Fast Money. Tamamlayıcı sağlık sigortası ve özel sağlık sigortası arasındaki farklara geçmeden önce sağlık sigortası ve avantajlarına değinelim. Sağlık sigortası, genel olarak özel sağlık kuruluşlarından ücret ödemeden ya da düşük bir fark ödeyerek sağlık hizmeti almanıza olanak tanır. Sağlık sigortasının en büyük avantajlarından biri, ihtiyacınız olduğunda özel hastanelerden sıra beklemeden hizmet alabilmeniz ve bunun karşılığında yüksek bir maddi yükle karşılaşmamanızdır. Sağlık sigortasının iki farklı türü bulunur, bunlar; özel sağlık sigortası ve tamamlayıcı sağlık sigortası olarak adlandırılır. Özel sağlık sigortası, dilediğiniz hastane ve doktordan sigorta poliçenizde belirlenen limitler ve teminatlar kapsamında sağlık hizmeti almanıza imkan verir. Özel sağlık sigortası poliçesine ilave edebileceğiniz ek teminatlarla sigortanın kapsamını genişletebilirsiniz. Örneğin yurt dışı ayakta ya da yatarak tedavi teminatı, sigorta poliçesinin yurt dışı tedavi masrafları için de güvence sağlaması anlamına gelir. İkinci tür sağlık sigortası olan tamamlayıcı sağlık sigortası ise devlet destekli bir sigorta çeşididir. Tamamlayıcı sağlık sigortası SGK ile anlaşmalı özel hastanelerden herhangi bir ek ödeme yapmadan sağlık hizmeti almanızı sağlar. Diğer bir ifadeyle tamamlayıcı sağlık sigortasında sigorta şirketi anlaşmalı özel hastanelerde hizmet almanız halinde SGK tarafından karşılanmayan sağlık giderleri de karşılanır. Böylece alacağınız sağlık hizmeti için ilave tutarlarla karşılaşmanızın önüne geçilir. Peki, özel sağlık sigortası ve tamamlayıcı sağlık sigortası arasındaki farklar nelerdir? Sağlık Giderlerinin Karşılanma Oranı Özel sağlık sigortası ve tamamlayıcı sağlık sigortası arasındaki temel farklardan biri alınan sağlık hizmeti karşılığında sigorta şirketinin sağlık masraflarını karşılama oranıdır. Özel sağlık sigortasından faydalanıyorsanız özel sağlık kuruluşlarında aldığınız hizmet karşılığında oluşan giderin tamamı ya da bir kısmı poliçede yer alan teminatlar kapsamında karşılanır. Yani, poliçede ayakta tedavi teminatının %80’inin karşılanması öngörülüyorsa sigorta şirketi 100 TL’lik bir ayakta tedavi giderinin 80 TL’ye kadar olan kısmını öder. Sizin ise aradaki fark olan 20 TL’yi ödemeniz gerekir. Poliçede yatarak tedavi giderlerinin tamamı güvence altına alınmışsa bu durumda, sizin ödeme yapmanıza gerek kalmaz, sağlık giderinin %100’ü sigorta şirketi tarafından karşılanır. Tamamlayıcı sağlık sigortasında ise özel sağlık sigortası uygulamasından farklı olarak anlaşmalı hastanelerden aldığınız sağlık hizmetleri için herhangi bir ücret ödemeniz gerekmez. Yani, tamamlayıcı sağlık sigortası, SGK ile anlaşmalı özel hastanelerden ücretsiz bir şekilde hizmet almanıza olanak tanır. Sigorta şirketi, poliçede belirlenen limitler ve teminatlar çerçevesinde SGK tarafından karşılanmayan sağlık giderlerini sizin adınıza karşılar. Sigortadan Faydalanabilen Kişiler Özel sağlık sigortası poliçesi satın almak için bir koşul bulunmaz. Dileyen herkes özel sağlık sigortası poliçesi satın alarak sağlık harcamalarının güvence altına alınmasını sağlayabilir. Ancak tamamlayıcı sağlık sigortası yaptırmak için SGK’lı olmak gerekir. SGK’lı çalışan ya da emekliler tamamlayıcı sağlık sigortası ile SGK tarafından karşılanmayan sağlık giderlerinin teminat altına alınmasını sağlayabilir. Sigorta Teminatlarının Kapsamı Özel sağlık sigortası ve tamamlayıcı sağlık sigortasının diğer bir farkı da teminatların kapsamı ile ilgilidir. Özel sağlık sigortası poliçesinin kapsamını yurt dışına genişletebilirsiniz. Poliçeye, yurt dışı ayakta ya da yatarak tedavi teminatı ekleyerek, sigortadan yurt dışında da faydalanabilirsiniz. Ancak tamamlayıcı sağlık sigortası uygulaması yurt dışında geçerli değildir. Son olarak özel sağlık sigortasının geçerli olduğu sağlık kuruluşları ağı tamamlayıcı sağlık sigortasının geçerli olduğu kuruluşlara göre daha geniştir. Siz de ihtiyaçlarınızı belirleyip özel sağlık sigortası ya da tamamlayıcı sağlık sigortası yaptırarak sağlığınızı güvence altına alabilirsiniz. üzerinden teklif al seçeneğini kullanabilir ve avantajlı fiyatlardan yararlanabilirsiniz. g • t • dSGK - Sosyal Güvenlik KurumuSosyal güvence - Emeklilik - Sağlık güvencesi - Sosyal adaletHastaHasta - SGK/Hasta - Hasta muayenesinde sosyal güvence - Sosyal Güvenlik Kurumunca karşılanmayan hasta işlemleri - Uluslararası Hasta Koordinatörlüğü - SGK Sağlık Uygulama TebliğiAnlaşmalıSGK/Anlaşmalı ülkeler - MEDUSAPrimSGK primiMevzuatSosyal Güvenlik Prim Borçlarının KDV İade Alacağından Mahsup Edilmesi Suretiyle Ödenmesi Hakkında Tebliğ - Sosyal Güvenlik Kurumlarına Tabi Olarak Geçen Hizmetlerin Birleştirilmesi Hakkında Kanun - Sosyal Güvenlik Kurumu Sicil Amirleri Yönetmeliği - Sosyal Güvenlik Kurumu Asgari İşçilik Tespit Komisyonunca Belirlenen Çeşitli İşkollarına Ait Asgari İşçilik Oranlarını Gösterir Tebliğ -SOSYAL HİZMETLER VE ÇOCUK ESİRGEME KURUMU AYNİ VE NAKDİ YARDIM YÖNETMELİĞİNDE DEĞİŞİKLİK YAPILMASINA DAİR YÖNETMELİK - 5502 sayılı Sosyal Güvenlik Kurumu Kanunu - Sosyal Güvenlik Kurumu Sicil Amirleri Yönetmeliği YEŞİL KARTLI, 2022'Lİ VE KÖY KORUCUSU OLAN HASTALARIN BAŞVURU İŞLEMLERİ[] SGK ile yapılan özel protokol kapsamında tarihinde itibaren sevk zinciri kaldırılmış olup hastanemiz bölümlerine Diş Hekimliği hariç doğrudan başvurabilirsiniz. ÜCRETLİ HASTA UYGULAMASI[] Ücretli hasta iseniz, muayene, tetkik ve/veya ameliyat ücretini, yatış avansını yatırarak işlemlerinizi yaptırabilirsiniz. Hastanelerimizde göreceğiniz tüm tıbbi hizmetler karşılığında ödemelerinizi makbuz karşılığında yapınız ve işlemleriniz tamamlanıncaya kadar da bu makbuzları saklayınız. SGK Sosyal Güvenlik Kurumunca karşılanmayan hasta işlemleri aşağıda belirtilmiştir[] • Otelcilik Hizmeti Ücreti tek kişilik oda ve suit oda için • Refakatçi Ücreti 1. sınıf tek kişilik oda için • Otelcilik Hizmeti Ücreti iki kişilik banyolu oda için • SGK’ nın karşılamadığı tetkik ücreti • SGK’ nın karşılamadığı cerrahi ve girişimsel işlemlerin ücreti • Estetik amaçlı yapılan ameliyat ücreti • Öğretim Üyesi tarafından bizzat yapılan muayene, tetkik ve tedavi işlemleri Muayene, tetkik ve tedavi işlemleri için hekiminizle, otelcilik ücretleri için Hasta Kabul Ünitesi ile irtibat kurabilirsiniz. ULUSLARARASI HASTA STATÜSÜNDE OLMAYAN DİĞER HASTA GRUPLARININ BAŞVURU İŞLEMLERİ;[] ATürkiye’de oturma izni olan yabancılar]] İkamet tezkeresi ve geçici kimlik numarası olanlar[] • Uluslararası hasta statüsündeki kişiler ile yabancı uyruklu hastayı ayıran temel özellik, yabancı uyruklu olarak kabul edilen hastanın 99 ile başlayan geçici kimlik numarasının olmasıdır. • Öncelikle, hastaneye başvuran yabancı uyruklu hasta için 99 ile başlayan kimlik numarasının MERNİS’ten aktif olup olmadığının kontrolü yapılmaktadır. • MERNİS’te kaydı olan bu hastalar eş, çocukları, anne ve babaları da gerekli şartları taşımaları halinde Genel Sağlık Sigortalısı sayıldıklarından, provizyon işlemi yapılmaktadır. • 99 ile başlayan kimlik numarası olan yabancı uyruklu hastaların sosyal güvencesi yoksa, MEDULA provizyon veremeyeceği için ÜCRETLİ girişi yapılmaktadır. Tedavi giderleri SGK Sağlık Uygulama Tebliği hükümlerine göre fatura edilecektir. • Adli vaka, trafik kazası statüsünde olan yabancı uyruklu hastalar için Uluslararası Hasta Koordinatörlüğü ve/veya Sosyal Hizmet birimleri ile iletişim kurulabilir. BTürkiye’de okuyan yabancı uyruklu hasta öğrenciler[] • Yabancı uyruklu öğrencileri ise diğer hastalardan ayıran temel özellik, YU ile başlayan numaralarının olmasıdır. • Öncelikle, hastaneye başvuran Yabancı uyruklu öğrenciler için YU ile başlayan numaralarının MERNİS’ten aktif olup olmadığının kontrolü yapılmalıdır. • YU ile başlayan numarası olan Yabancı Uyruklu Öğrenciler Türkiye Burslusu Uluslar arası Öğrenciler YU numaralarıyla provizyon alınamaz ise; adresinde yer alan başvuru formunu doldurarak eksik bilgilerini tamamlamaları gerekmektedir. CYurtdışı Sigortalıları Yurtdışında yaşayan / çalışan Türkiye Cumhuriyeti vatandaşları[] Yabancı ülkelerle yapılan sosyal güvenlik sözleşmeleri kapsamında; • Sağlık yardımlarından yararlandırılan kişilerin sağlık hizmetleri, Sosyal Güvenlik Kurumu Ulucanlar Sağlık Merkezi tarafından düzenlenmiş ve onaylanmış “Sosyal Güvenlik Sözleşmesine Göre Sağlık Yardım Belgesi” ne istinaden sağlanacaktır. • Ancak, Almanya ile yapılan sosyal güvenlik sözleşmesi kapsamındaki kişiler için MEDULA sistemi üzerinden provizyon alınacaktır. • Yabancı ülkelerle yapılan sosyal güvenlik sözleşmesi kapsamında yabancı ülke sigorta kurumlarınca talep edilen sözleşmelere göre belirlenmiş ”Tıbbi raporlar” manuel olarak düzenlenerek, onaylanacak ve raporu isteyen sosyal güvenlik il müdürlüğü/sosyal güvenlik merkezine gönderilecektir. • Yabancı ülkelerle yapılan sosyal güvenlik sözleşmesi kapsamında geçici olarak Türkiye’de bulundukları sürede kişilere acil haller dışında sağlanacak ortez, protez, tıbbi araç ve gereç ile kişi kullanımına mahsus tıbbi cihaz için YUPASS provizyon sisteminde “açıklamalar” bölümünde belirtilen uyarı doğrultusunda, önceden Sosyal Güvenlik Kurumunun ilgili biriminden onay alınacaktır. Yurt dışı sigortalıları Adli vakalar ve trafik kazaları[] • Yabancı ülkelerle yapılan sosyal güvenlik sözleşmesi kapsamında iş kazası ve meslek hastalığı sigortaları ve tedavi edilmek üzere ülkemize gönderilme kapsamında sağlık yardımlarından yararlanacak sigortalılara YUPASS provizyon sisteminde “açıklamalar” bölümünde belirtilen hastalıklar dışındaki tedavi masrafları Sosyal Güvenlik Kurumunca karşılanmayacaktır. DMülteciler, sığınmacılar, vatansızlar[] 6458 sayılı Yabancılar ve Uluslararası Koruma Kanunu kapsamında uluslararası koruma başvuru sahibi, mülteci ve ikincil koruma veya vatansız olarak tanınan kişiler Genel Sağlık Sigortalısı sayılmaktadır. Sözkonusu kişilerin hastanemize başvurması halinde provizyon alınması, provizyon alınamadığı durumlarda ise -Genel Sağlık Sigortası tescili için- İl Emniyet Müdürlüğüne yönlendirilmesi gerekmektedir. Ayrıntılı Bilgi için Uluslararası Hasta Ünitesi, Sosyal Hizmetler Ünitesi ANLAŞMALI KURUM HASTALARI[] Hacettepe Üniversitesi Hastaneleri ile Kurumlar arasında yapılan Protokol kapsamında, Kurum çalışanlarına kaliteli, erişilebilir ve tıp biliminin genel kabul gören kurallarına uygun ayakta veya yatarak tedavi hizmetinin sunulması, muayene ve diğer tedavilerin öğretim üyeleri gözetiminde sağlanması, ileri tetkik ve tahlillerin en kısa sürede yapılması, bu hizmetlere ödenecek bedellere ilişkin ihtiyaçların karşılanmasını sağlıyoruz. Büyükelçilikler, Kamu Kurumları, Özel Kuruluşlar, özel sigortalar Hastanelerimizden sağlık hizmeti alan anlaşmalı kurumlar arasındadır. TRAFİK KAZALARINDA İSTENEN BELGELER[] • Kaza Tespit Tutanağı Kazanın olduğu bölgedeki karakol tarafından tutulan tutanak • Adli Olgu Bildirim Formu Hastanın ilk gittiği hastanede tutulan Adli Rapor • Kimlik fotokopisi Hastanın evrakları yanında değilse hastaya Bilgilendirme Formu ile işlem yapılır. İŞ KAZALARINDA İSTENEN BELGELER[] • Hastanın sosyal güvencesi varsa Provizyon alınıyorsa Adli Olgu Bildirim Formu Hastanın ilk gittiği hastanede tutulan Adli Rapor Kimlik fotokopisi Vukuatlı Vizite Kağıdı Kaza anında tanıklık eden 2 kişinin ıslak imzasının bulunduğu tutanak Hastanın evrakları yanında değilse hastaya Bilgilendirme Formu ile işlem yapılır. • Hastanın sosyal güvencesi yoksa ücretli hasta olarak işlem yapılır. ADLİ VAKALARDA İSTENEN BELGELER[] • Hastanın sosyal güvencesi varsa Provizyon alınıyorsa - Adli Olgu Bildirim Formu Hastanın ilk gittiği hastanede tutulan Adli Rapor - Kimlik fotokopisi • Hastanın sosyal güvencesi yoksa ve olaya polis müdahale etmişse - Adli Olgu Bildirim Formu Hastanın ilk gittiği hastanede tutulan Adli Rapor - Kimlik fotokopisi - İfade Tutanağı Hastanın evrakları yanında değilse hastaya Bilgilendirme Formu ile işlem yapılır. Avukat Merve URSAVAŞ Trafik kazası tedavi giderleri, tedavi giderlerinde sorumluluk, SGK tedavi giderleri ödemeleri, trafik sigortasının tedavi giderlerindeki sorumluluğu, trafik kazasında özel hastane masraflarının SGK tarafından ödenmesi, SGK tarafından karşılanmayan tedavi giderleri sıklıkla sorgulanan konulardan biridir. Trafik kazası tedavi giderleri ile ilgili bilgileri ve trafik kazalarına bağlı yaralanmalarda tedavi giderlerine ilişkin yargı kararlarını ve yargıtay içtihat metinlerini makalemizde bulabilirsiniz. İçindekilerTrafik Kazasına Bağlı Yaralanmalarda Tedavi Giderleri GirişTürk Borçlar Kanununda Tedavi GiderleriKarayolları Trafik Kanununda Tedavi GiderleriTrafik Sigortası Genel Şartlarında Tedavi GiderleriTedavi Giderleri Nedir?Tedavi Giderlerinin KapsamıTedavi Giderlerini Kim Karşılar? Trafik Kazası Tedavi Giderlerinde SorumlulukBelgelenen Tedavi Giderleri – SGK Tarafından Karşılanan Tedavi Giderleri Nelerdir?Belgelendirilemeyen Tedavi Giderleri – SGK Tarafından Karşılanmayan Tedavi Giderleri Yargıtay Kararlarında Belgelendirilemeyen Tedavi Giderleri Nasıl Belirlenir? Tedavi Giderlerinin İspatlanmasıTedavi Giderlerinde Davalı Sıfatının BelirlenmesiDava Açılırken Davalı Gösterilmeyen SGK Başkanlığının Sonradan Davaya Dahil Edilmesi TRAFİK KAZASI TEDAVİ GİDERLERİ Trafik kazası tedavi giderleri tazminatında yaşanan sorunları ele almadan önce tedavi giderlerine ilişkin yasal düzenlemelerden bahsetmek gerekmektedir. Türk Borçlar Kanuna göre kusurlu ve hukuka aykırı bir fiille başkasına zarar veren, bu zararı gidermekle yükümlüdür. Trafik kazası nedeniyle oluşan zararlar birçok kalemden oluşmaktadır. Bunlardan biride tedavi giderlerine ilişkin alacaklardır. Tedavi giderlerine ilişkin üç temel yasal düzenlemeyi bilmekte fayda vardır. Bunlar;TÜRK BORÇLAR KANUNU 53. ve 54. MaddeKARAYOLLARI TRAFİK KANUNU 98. Madde – Sağlık Hizmet Bedellerinin ÖdenmesiZORUNLU MALİ SORUMLULUK SİGORTASI GENEL ŞARTLARI Maddesi – Sağlık Gideri Teminatı TÜRK BORÇLAR KANUNUNDA TEDAVİ GİDERLERİ 6098 sayılı Türk Borçlar Kanununda tedavi giderlerine ilişkin yasal düzenleme, kanunun 2. ayırımında “Haksız Fiillerden Doğan Borç İlişkileri” başlığı altında ele alınmıştır. Bu kanunun 53. ve 54. maddelerinde tedavi giderlerinin, haksız fiil kaynaklı oluşan zararlar arasında olduğu açıkça Hâlinde Uğranılan Zararlar Özellikle Şunlardır 53. MaddeCenaze giderleriÖlüm hemen gerçekleşmemişse tedavi giderleri ile çalışma gücünün azalmasından ya da yitirilmesinden doğan kayıplarÖlenin desteğinden yoksun kalan kişilerin bu sebeple uğradıkları kayıplarYaralanma Halinde – Bedensel Zararlar Özellikle Şunlardır 54. MaddeTedavi giderleriKazanç kaybıÇalışma gücünün azalmasından ya da yitirilmesinden doğan kayıplarEkonomik geleceğin sarsılmasından doğan kayıplar KARAYOLLARI TRAFİK KANUNUNDA TEDAVİ GİDERLERİ 2918 sayılı Karayolları Trafik Kanununda tedavi giderlerine ilişkin yasal düzenleme kanunun 98. maddesinde “Tedavi Giderlerinin Ödenmesi”, yeni ismiyle “Sağlık Hizmeti Bedellerinin Ödenmesi” başlığı altında ele alınmıştır. Karayolları Trafik Kanunu 98. Maddenin 2011 yılında değişiklik yapılmadan önceki halinde tedavi giderleri “98. MADDE ESKİ HALİ Motorlu araçların sebep oldukları kazalarda yaralanan kimselerin ilk yardım, muayene ve kontrol veya bu yaralanmadan ötürü ayakta, klinikte hastanede ve diğer yerlerdeki tedavi giderleri ile tedavinin gerektirdiği diğer giderleri aracın zorunlu mali sorumluluk sigortasını yapan sigortacı başvurma tarihinden itibaren sekiz iş günü içinde zorunlu mali sorumluluk sigortası sınırları kapsamında öder.” tanımlanmıştır. Ancak 6111 sayılı Bazı Alacakların Yeniden Yapılandırılması ile Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu ve Diğer Bazı Kanun ve Kanun Hükmünde Kararnamelerde Değişiklik Yapılması Hakkında Kanunun 59’uncu maddesi ile, Karayolları Trafik Kanunu 98. Maddesinde “Sağlık Hizmetleri Bedellerinin Ödenmesi” başlığı ile beraber köklü bir değişikliğe gidilmiştir. 98. MADDE YENİ HALİ “Karayolları Trafik Kanunu Sağlık Hizmetleri Bedellerinin Ödenmesi 98. Madde” “Trafik kazaları sebebiyle üniversitelere bağlı hastaneler ve diğer bütün resmî ve özel sağlık kurum ve kuruluşlarının sundukları sağlık hizmet bedelleri, kazazedenin sosyal güvencesi olup olmadığına bakılmaksızın genel sağlık sigortalısı sayılanlar için belirlenen sağlık hizmeti geri ödeme usul ve esasları çerçevesinde Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından karşılanır. Ek cümle 4/4/2015-6645/60 md. Ancak, Sosyal Güvenlik Kurumu, bu kapsama girenler yönünden genel sağlık sigortalısı sayılanlar için belirlenen sağlık hizmetlerine ilave sağlık hizmetlerini belirler, protez ve ortezler için farklı birim fiyatı tespit eder. Bu sağlık hizmetleri sağlık uygulama tebliğindeki istisnai sağlık hizmetleri kapsamına dâhil edilmez. Trafik kazalarına sağlık teminatı sağlayan zorunlu sigortalarda; sigorta şirketlerince yazılan primlerin ve Güvence Hesabınca tahsil edilen katkı paylarının % 15’ini aşmamak üzere, münhasıran bu teminatın karşılığı olarak Hazine Müsteşarlığınca sigortacılık ilkeleri çerçevesinde maktu veya nispi olarak belirlenen tutarın tamamı sigorta şirketleri ve 3/6/2007 tarihli ve 5684 sayılı Sigortacılık Kanununun 14 üncü maddesinde düzenlenen durumlar için Güvence Hesabı tarafından Sosyal Güvenlik Kurumuna aktarılır. Söz konusu tutar, ilgili sigorta şirketleri için sigortacılık ilkelerine göre ayrı ayrı belirlenebilir. Aktarım ile sigorta şirketlerinin ve Güvence Hesabının bu teminat kapsamındaki yükümlülükleri sona erer. Cumhurbaşkanı söz konusu tutarı % 50’sine kadar artırmaya veya azaltmaya yetkilidir. Bu madde çerçevesinde sigorta şirketleri ve Güvence Hesabı tarafından ödenecek meblağın süresinde ödenmemesi halinde 31/5/2006 tarihli ve 5510 sayılı Kanunun 89 uncu maddesinin ikinci fıkrası uygulanır. Sigorta şirketleri ve Güvence Hesabından Sosyal Güvenlik Kurumuna aktarılacak meblağın belirlenmesi ve ödenmesi ile sağlık hizmetleri için teminat sağlanan sigortaların tespiti ve bu maddenin uygulanmasına ilişkin diğer usul ve esaslar Sağlık Bakanlığı ve Sosyal Güvenlik Kurumunun görüşü alınarak Hazine Müsteşarlığınca belirlenir. Trafik kazası sebebiyle Sağlık Bakanlığına bağlı sağlık kurumlarınca gerçekleştirilen tedavi giderleri bakımından, Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından Sağlık Bakanlığına yapılacak ödemeye ilişkin usul ve esaslar Sosyal Güvenlik Kurumu ve Sağlık Bakanlığı tarafından ayrıca belirlenir.” tarihli ve 27857 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanarak yürürlüğe giren bu değişiklikle beraber trafik kazalarına sağlık teminatı sağlayan zorunlu sigortalarda, sigorta şirketlerinin ve Güvence Hesabının sorumluluğu sona erdirilerek, sağlık hizmet bedellerinin ödenmesinin Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından karşılanması amaçlanmıştır. Ayrıca tarihli ve 6645 sayılı Kanunun 60’ıncı maddesiyle 98. maddeye ek cümle eklenmiştir. Özetlersek Karayolları Trafik Kanunu 98. Madde değişikliği ile beraber; Trafik kazaları sebebiyle üniversitelere bağlı hastaneler ve diğer bütün resmî ve özel sağlık kurum ve kuruluşlarının sundukları sağlık hizmet bedelleri denilerek özel veya resmi hastane olması fark etmeksizin tüm sağlık kuruluşlarında yapılan tedavi giderleri ödenecektir. Kazazedenin sosyal güvencesi olup olmadığına bakılmaksızın SGK tarafından sağlık hzmet bedeli ödemesi yapılacaktır. Maddenin eski halinde yer alan “ …ile tedavinin gerektirdiği diğer giderler” ifadesi gibi kapsamlı tanımlama yerine sağlık hizmet bedelleri gibi sınırlayıcı bir ifade gelmiştir. TRAFİK SİGORTASI GENEL ŞARTLARINDA TEDAVİ GİDERLERİ tarihinde yürürlüğe giren Karayolları Motorlu Araçlar Zorunlu Mali Sorumluluk Trafik Sigortası Genel Şartlarında “ Kapsama Giren Teminat Türleri” ana başlığı altında genel şart kapsamındaki teminat türleri arasında “b Sağlık Giderleri Teminatı” maddesi ile tedavi giderleri tanımlanmıştır.“Sağlık Giderleri Teminatı Üçüncü kişinin trafik kazası dolayısıyla bedenen eski haline dönmesini teminen protez organ bedelleri de dahil olmak üzere yapılan tüm tedavi giderlerini içeren teminattır. Kaza nedeniyle mağdurun tedavisine başlanmasından itibaren, mağdurun sürekli sakatlık raporu alana kadar tedavi süresince ortaya çıkan bakıcı giderleri, tedaviyle ilgili diğer giderler ile trafik kazası nedeniyle çalışma gücünün kısmen veya tamamen azalmasına bağlı giderler sağlık gideri teminatı giderleri teminatı Sosyal Güvenlik Kurumunun sorumluluğunda olup ilgili teminat dolayısıyla sigorta şirketinin ve Güvence Hesabının sorumluluğu, 2918 sayılı Karayolları Trafik Kanununun 98 inci maddesi hükmü gereğince sona ermiştir.” şeklinde şartlarda dikkat edilmesi gereken bir diğer konu ise geçici bakıcı ihtiyaçları diğer bir değişle tedavi sırasında ortaya çıkan bakıcı giderleri sağlık gideri tazminatı kapsamındadır. Ancak kaza nedeniyle mağdurun tedavisinin tamamlanması itibariyle sürekli sakatlık oranının belirlenmesinden sonra ortaya çıkan ve tıbben gerekli olan bakıcı giderleri teminat limitleri ile sınırlı olmak koşuluyla sürekli sakatlık teminatı kapsamındadır. TEDAVİ GİDERLERİ NEDİR?TEDAVİ GİDERLERİNİN KAPSAMI Tedavi giderleri, trafik kazası dolayısıyla yaralanan kişinin bedenen eski haline dönmesi ve hastalığının artmasının engel olması amacıyla tedavi ile ilgili yapılan tüm giderlerinin kapsamı sadece hastanelere yapılanlar ödemeler değildir. Kişinin bu yaralanmadan ötürü tedavinin gerektirdiği yol masrafları, bakıcı masrafları başta olmak üzere diğer giderleri de kapsamaktadır. Örnek amacıyla aşağıda geniş bir liste sunulmuştur. Ancak yazımızın ilerleyen bölümünde daha ayrıntılı bahsedileceğinden bu kısımda ayrıntıya girmeden, ödeme yükümlülüğünün farklı kurumlarda olması nedeniyle tedavi giderleri sağlık hizmeti giderleri ve iyileşme giderleri olmak üzere iki ana başlık altında kategori belirtmek gerekir ki Yargıtay’ın yerleşik kararlarına göre kazazedenin iyileşmesi için henüz yapılmamış gelecekte yapılması zorunlu tedaviler, yaşam boyu kullanılacak ilaçlar ve protezler için yapılacak masraflar “gerçekleşmiş zarar” olarak Sağlık Hizmeti Giderleri Özel veya Resmi Hastanelerde, Üniversite Hastanelerinde, Eğitim ve Araştırma Hastanelerinde, kliniklerde, bakım merkezlerinde, fizik tedavi ve rehabilitasyon merkezlerinde yapılan trafik kazası nedeniyle yapılan tıbbi tedavi ile sınırlı masraflar;İlk yardım ve ambulans için yapılan masraflar,Muayene için yapılan masraflar,Tahlil kan testleri, röntgen, ultrason, tomografi, mr vb. için yapılan masraflar,Tedavi ilaç, kan, serum, ameliyat, yoğun bakım, protez, ortopedik cerrahi malzemeler, pansuman, diyaliz vb. için yapılan masraflar,Tedavi sonrası sağlık kuruluşlarında yapılan fizik tedavi ve rehabilitasyon giderleri,Doktor raporu ile alınan SGK Kapsamında olan diğer tıbbi medikal ürün giderleri 2- İyileşme GiderleriTedavi sırasında yapılan masraflarHastane refakatçı – bakıcı giderleri,Tedavi için yapılan yol giderleri,İyileşme sürecinde yapılan masraflarTedavi için yol giderleri taksi ücretleri, başka şehirde tedavi ve kontrol için şehirlerarası otobüs, tren ve uçak ücretleri vb. kullanımlar,Evde özel bakım giderleri,Tedavi amaçlı olmak koşulu ile beslenme giderleri,Tedavi amaçlı olmak koşulu ile barınma giderleri,Tedavi amaçlı alınan ancak faturalandırılması mümkün olmayan diğer tıbbi medikal ürün giderleri SGK kapsamında olmayan ilaçlar, doktor raporu ile alınmayan tekerlekli sandalye, koltuk değneği, baston, havalı yatak vb.İlerde yapılacak masraflarHenüz yapılmamış gelecekte yapılması zorunlu ameliyat ve diğer tedavilerin giderleri,Yaşam boyu kullanılması zorunlu olduğu ilaç giderleri örneği epilepsi hastaları için epilepsi ataklarından korunmak için ömür boyu kullanması gereken ilaçlar,Protez yenileme giderleri TRAFİK KAZASI TEDAVİ MASRAFLARINDA SORUMLULUK TEDAVİ GİDERİLERİNE İLİŞKİN ZARARLARI KİM KARŞILAR TRAFİK SİGORTASI / SOSYAL GÜVENLİK KURUMU SGK 6098 sayılı Türk Borçlar Kanununu 53. ve 54. maddelerinde tedavi giderinin, haksız fiil kaynaklı oluşan zararlar arasında olduğu açıkça tanımlanmış ve trafik kazası sonucu bedensel zarara uğrayan kişilerin tedavi giderlerini talep edebileceği belirtilmiştir. Karayolları Trafik Kanunu 98. maddesinde tarihli ve 27857 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanarak yürürlüğe giren değişiklikle beraber trafik kazalarına sağlık teminatı sağlayan zorunlu trafik sigortalarında, sigorta şirketlerinin ve Güvence Hesabının sorumluluğu sona erdirilerek, sağlık hizmet bedellerinin ödenmesinin Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından karşılanması amaçlanmıştır. tarihinde yürürlüğe giren Karayolları Motorlu Araçlar Zorunlu Mali Sorumluluk Trafik Sigortası Genel Şartlarında sağlık gideri teminatı “…. yapılan tüm tedavi giderlerini içeren teminattır. …… çıkan bakıcı giderleri, tedaviyle ilgili diğer giderler ile trafik kazası nedeniyle çalışma gücünün kısmen veya tamamen azalmasına bağlı giderler sağlık gideri teminatı kapsamındadır.” denilmektedir. Ancak 98. madde de belirtilen SGK tarafından ödeneceği belirtilen tedavi giderleri sadece sağlık hizmeti bedeli ile sınırlandırılmış olup bakıcı giderleri ve tedavi ilgili diğer giderlerden bahsedilmemiştir. Kanunla düzenlenen bir konuda genel şartlara eklenen maddeler ile SGK’nın sorumluluğunun genişletilmesi hukuka uygun değildir. SGK’nın sorumluluğu, maddenin önceki halinde olduğu gibi “…tedavi giderleri ile tedavinin gerektirdiği diğer giderleri” dahil tüm giderleri kapsamamaktadır. Bu düzenlemeler ile trafik kazasından kaynaklanan ve sadece KTK’nun 98. maddesi kapsamında kalan tedavi giderleri bakımından, trafik sigortacısı ile sorumluluğunu üstlendiği araç işleteni ve sürücüsünün sorumluluğu son bulmuştur. Bundan dolayı diğer geri kalan giderler için tedavi giderleri teminatı kapsamında, SGK tarafından ödenmeyen ve açıkta kalan tedavi giderleri için sigorta şirketi ile araç işleteni ve sürücüsünün sorumluluğu devam etmektedir. Bu durum yerleşik Yargıtay uygulamaları ile SGK tarafından ödenmeyen ve açıkta kalan tedavi giderlerinin Sigorta Şirketinin sorumluluğunda olduğu açıkça belirtilmektedir. Yargıtay uygulamalarında SGK’nın sorumluluğu, belgelendirilmiş tedavi giderleri olarak belirtilmiştir. Bunun dışında kalan tedavi giderlerin de, yani belgelendirilemeyen tedavi giderlerin de, sigorta şirketi ile araç işleteni ve sürücüsünün sorumluluğu devam ettiği belirtilmiştir. Bu durum Yargıtay 17. Hukuk Dairesinin tarihli 2016/12559 Esas ve 2019/5487 Karar sayılı ilamında; Kararın tam metni için tıklayınız “Bu düzenlemeler ile trafik kazasından kaynaklanan ve KTK’nun 98. maddesi kapsamında kalan tedavi giderleri bakımından, trafik sigortacısı ile sorumluluğunu üstlendiği araç işleteni ve sürücüsünün sorumluluğu son belirtmek gerekir ki, Sosyal Güvenlik Kurumu, 6111 sayılı Kanun ile değiştirilen 2918 sayılı Kanun’un 98. maddesi kapsamında, tüm tedavi giderlerinden değil, ancak söz konusu madde kapsamında kalan tedavi giderlerinden sorumludur. Belgeye dayanmayan tedavi giderleri, 6111 sayılı Kanun kapsamında değildir. Belgeli olmayan tedavi giderlerinden SGK sorumlu olmayıp, sigorta şirketi ile araç işleteni ve sürücüsünün sorumluluğu devam etmektedir.” şeklinde belirtilmiştir. BELGELENDİRİLMİŞ TEDAVİ MASRAFLARI – SGK TARAFINDAN KARŞILANAN TEDAVİ GİDERLERİ NELERDİR? Yargıtay uygulamalarında trafik kazasına bağlı tedavi giderleri için SGK’nın sorumluluğu, Kararyolları Trafik Kanunu 98. maddede belirtildiği üzere; sağlık kuruluşlarında yapılan faturaya ile belgelenmiş sağlık hizmeti bedelleri diğer bir değişle belgelendirilmiş tedavi giderleri olarak belirtilmiştir. Bunun dışında kalan tedavi giderlerinin yani belgelendirilemeyen tedavi giderlerinin sigorta şirketi ile araç işleteni ve sürücüsünün sorumluluğunda olduğu belirtilmiştir. Belgelendirilmiş masraflar olarak tanımlanan tedavi giderleri trafik kazası ile illiyet bağı olan SGK ödeme sisteminde karşılığı olan faturası veya ödeme dekontu gibi bir belgeye dayanan giderler olarak değerlendirilmektedir. Ancak burada önemli olan bedensel zarara uğrayan kişinin, tedavi sırasında ve tedavi için yapmış olduğu masrafların bu kapsama dahil olduğudur. Tedavi gideri harcamasının trafik kazası nedeniyle yapılmadığı yönünde bir şüpheye düştüğü durumlarda bilirkişi incelemesi ile bu duruma açıklığa kavuşturulması veya Resmi Hastanelerde, Üniversite Hastanelerinde, Eğitim ve Araştırma Hastanelerinde, kliniklerde, bakım merkezlerinde, fizik tedavi ve rehabilitasyon merkezlerinde yapılan tıbbi tedavi ile sınırlı masraflar;İlk yardım ve ambulans için yapılan masraflar,Muayene için yapılan masraflar,Tahlil kan testleri, röntgen, ultrason, tomografi, mr vb. için yapılan masraflar,Tedavi ilaç, kan, serum, ameliyat, yoğun bakım, protez, ortopedik cerrahi malzemeler, pansuman, diyaliz vb. için yapılan masraflar,Tedavi sonrası sağlık kuruluşlarında yapılan fizik tedavi ve rehabilitasyon giderleri,Doktor raporu ile alınan diğer tıbbi medikal ürün giderleriYargıtay 17. Hukuk Dairesinin tarihli 2016/7151 Esas ve 2019/3098Karar sayılı ilamında;“…hesaba dahil edilen bedeller arasında, SGK’nın sorumluluğunda olması gereken özel hastane ameliyat bedeli ile ilaç masrafları gibi bedellerin de bulunduğu görülmektedir.” şeklinde 17. Hukuk Dairesinin tarihli 2016/9080 Esas ve 2019/3789 Karar sayılı ilamında; “Hükme esas alınan bilirkişi raporu incelendiğinde; davacının tedavisi amacıyla belgesiz tedavi giderleri; ulaşım, rehabilitasyon, pansuman, özel diyet, özel hastane farkı vb giderler olarak belirtilerek toplamda TL hesap edilmiştir. Belgeli tedavi giderlerinin SGK tarafından karşılandığı değerlendirildiğinde hesaba dahil edilen özel hastane farkı bedelinin ne olduğu anlaşılamamakla, hangi masraf için hangi miktarda harcama yapılabileceği de tek tek gösterilmediğinden rapor denetime elverişli değildir. Yetersiz bilirkişi raporuna göre karar verilmesi eksik inceleme mahiyetindedir.” Yargıtay 17. Hukuk Dairesinin 28/02/2019 tarihli 2016/4476 Esas , 2019/2293 Karar sayılı ilamında;“Dava dilekçesinde davacının tedavi giderleri, hastanede kaldığı sürede yapılan masraflar, ameliyat ve tedavi giderleri, özel doktor ve fizik tedavi uzmanlarına yapılan masraflar, taksi ile ulaşım ve ambulans giderleri, ev işleri için yardımcı bayana ve evde sürekli refakat eden özel hemşireye ödenen ücret giderleri ile Ankara’da özel bir hastanede yapılan ikinci ameliyat için doktora ve hastaneye ödenen ücret, uçak biletleri için yapılan masrafların hesaplanarak tespiti ve tahsili istenmiştir. Dava tedavi masraflarının da tazmini istemiyle açılmıştır. Mahkemece bilirkişi raporunda “…tedavi giderleri istemi bakımından ise davalıların sorumlulukları kalmadığı, bu hususta SGK’nun sorumluluğuna gidilmesi gerektiği” şeklindeki değerlendirme esas alınarak, sadece geçici ve kalıcı iş göremezlik zararına hükmedilmiş, fazlaya ilişkin istemin reddine karar verilmiştir. Olayın niteliği gereği bütün giderlerin belgelendirilmesi olağan hayat tecrübelerine aykırıdır. Bu konuda 818 sayılı BK 42/II. maddesi yol gösterici nitelikte olup aynı zamanda zararın gerçek miktarını belirleyecek olan hakime de bir görev yüklemektedir. Bu durumda, 6111 sayılı yasa gözönüne alınarak davacıya ulaşım ve refakatçi giderlerini kanıtlama imkanı tanınmalı, davacının bu giderlerini kanıtlayamaması durumunda belgelenemeyen ancak tedaviye bağlı olarak yapılması olanaklı bulunan ulaşım, refakatçi ve diğer giderleri yönünden davacının tüm tedavi evraklarının getirtilerek, yaralanma derecesi ve iyileşme süreci de gözetilerek uzman doktor bilirkişiden alınacak rapor sonucuna göre 818 sayılı BK’nın 42. maddesi gereğince olayın özelliği değerlendirilmek ve gerekçeleri tartışılmak suretiyle bu kalem isteklere ilişkin karar verilmesi gerekirken eksik incelemeye dayalı uzman olmayan bilirkişiden alınan rapor hükme esas alınarak yazılı şekilde hüküm kurulması doğru görülmemiştir.”Yargıtay 17. Hukuk Dairesinin D tarihli 2016/12559 Esas ve 2019/5487 Karar sayılı ilamında;“Hükme esas alınan bilirkişi raporu incelendiğinde ise; hesaplanan tedavi giderinin, davacının gördüğü diş tedavisi için ödediği TL. belgeli gider olduğu görülmektedir. Anılan bu raporla, SGK’nun sorumluluğunda olan belgeli tedavi gideri için belirleme yapıldığından, yasal hasım haline gelen SGK Başkanlığı’nın davaya dahil edilmeyişi eksik inceleme tüm bu maddi ve hukuki vakıalar karşısında mahkemece; yargılamanın devamı sırasında 6111 sayılı Kanun’un yürürlüğe girdiği ve belgeli tedavi giderleri yönünden SGK Başkanlığı’nın yasal hasım haline geldiği gözetilip SGK Başkanlığı’nın davaya dahil edilmesi suretiyle, tedavi giderleri yönünden davalı taraf lehine oluşan usuli kazanılmış haklar gözetilmek suretiyle değerlendirme yapılıp karar verilmesi gerekirken, eksik incelemeyle, yazılı şekilde hüküm tesisi bozmayı gerektirmiştir.” BELGELENEMEYEN TEDAVİ GİDERLERİ – SGK TARAFINDAN KARŞILANMAYAN TEDAVİ GİDERLERİ NELERDİR? Yargıtay uygulamalarında trafik kazasına bağlı tedavi giderleri için SGK’nın sorumluluğu, belgelendirilmiş tedavi giderleri olarak belirtilmiştir. Bunun dışında kalan tedavi giderlerinin yani belgelendirilemeyen tedavi giderlerinin sigorta şirketi ile araç işleteni ve sürücüsünün sorumluluğunda olduğu belirtilmiştir. Trafik kazasının niteliği gereği bütün giderlerin belgelendirilmesi veya ispatlanması hayatın olağan akışında mümkün değildir. Yargıtay kararlarınca belgelendirilemeyen masraflar olarak tanımlanan tedavi giderleri trafik kazası ile illiyet bağı olan yemek, yol ve evde özel bakım giderleri başta olmak üzere bir belgeye dayalı olmayan, uzman doktor bilirkişi tarafından belirlenen tedavi giderler olarak değerlendirilmektedir. Tedavi sırasında yapılan masraflar Hastane refakatçı – bakıcı giderleri, Tedavi için yapılan yol giderleri, İyileşme sürecinde yapılan masraflar Tedavi için yol giderleri taksi ücretleri, başka şehirde tedavi ve kontrol için şehirlerarası otobüs, tren ve uçak ücretleri vb. kullanımlar, Evde özel bakım giderleri, Tedavi amaçlı olmak koşulu ile beslenme giderleri, Tedavi amaçlı olmak koşulu ile barınma giderleri, Tedavi amaçlı alınan ancak faturalandırılması mümkün olmayan diğer tıbbi medikal ürün giderleri SGK kapsamında olmayan ilaçlar, doktor raporu ile alınmayan tekerlekli sandalye, koltuk değneği, baston, havalı yatak vb. İlerde yapılacak masraflar Henüz yapılmamış gelecekte yapılması zorunlu ameliyat ve diğer tedavilerin giderleri, Yaşam boyu kullanılması zorunlu olduğu ilaç giderleri örneği epilepsi hastaları için epilepsi ataklarından korunmak için ömür boyu kullanması gereken ilaçlar, Protez yenileme giderleri Bu durum Yargıtay 17. Hukuk Dairesinin D tarihli 2016/15482 Esas ve 2016/11589 Karar sayılı ilamında; “Dava; trafik kazasından kaynaklanan maddi tazminat istemine sayılı TBK’nın 54. maddesi bedensel zarara uğrayan kişilerin tedavi giderlerini talep edebileceği belirtilmiştir. Genel olarak yaralanmalar sonucunda belgeli tedavi giderleri olabileceği gibi tedavi giderlerine münhasıran bazı yemek, yol vs. belgesiz giderlerin olacağı da kabul edilmektedir. Ancak burada önemli olan, bedensel zarara uğrayan kişinin, tedavi sırasında ve tedavi için yapmış olduğu masrafların bu kapsama dahil olduğudur. Somut olayda; davacı vekilinin dosya kapsamında sunmuş olduğu faturalar incelenerek doktor bilirkişiden rapor alınmıştır. Ancak bilirkişi raporunda belirtilen market ve lokanta masrafları olarak TL ile kıyafet alışveriş masrafları olarak TL harcamaların davacının kişisel harcamaları olduğu ve tedaviye özgü bulunmadığı anlaşıldığından, bu harcamalar yönünden reddine karar verilmesi gerekirken, hesaplamaya dahil edilmesi bozmayı gerektirmiştir.” şeklinde belirtilmektedir. Yargıtay 17. Hukuk Dairesinin tarihli 2016/9080 Esas ve 2019/3789 Karar sayılı ilamında; “Hükme esas alınan bilirkişi raporu incelendiğinde; davacının tedavisi amacıyla belgesiz tedavi giderleri; ulaşım, rehabilitasyon, pansuman, özel diyet, özel hastane farkı vb giderler olarak belirtilerek toplamda TL hesap edilmiştir. Belgeli tedavi giderlerinin SGK tarafından karşılandığı değerlendirildiğinde hesaba dahil edilen özel hastane farkı bedelinin ne olduğu anlaşılamamakla, hangi masraf için hangi miktarda harcama yapılabileceği de tek tek gösterilmediğinden rapor denetime elverişli değildir. Yetersiz bilirkişi raporuna göre karar verilmesi eksik inceleme mahiyetindedir.” Yargıtay 17. Hukuk Dairesinin 28/02/2019 tarihli 2016/4476 Esas , 2019/2293 Karar sayılı ilamında; “Dava dilekçesinde davacının tedavi giderleri, hastanede kaldığı sürede yapılan masraflar, ameliyat ve tedavi giderleri, özel doktor ve fizik tedavi uzmanlarına yapılan masraflar, taksi ile ulaşım ve ambulans giderleri, ev işleri için yardımcı bayana ve evde sürekli refakat eden özel hemşireye ödenen ücret giderleri ile Ankara’da özel bir hastanede yapılan ikinci ameliyat için doktora ve hastaneye ödenen ücret, uçak biletleri için yapılan masrafların hesaplanarak tespiti ve tahsili istenmiştir. Dava tedavi masraflarının da tazmini istemiyle açılmıştır. Mahkemece bilirkişi raporunda “…tedavi giderleri istemi bakımından ise davalıların sorumlulukları kalmadığı, bu hususta SGK’nun sorumluluğuna gidilmesi gerektiği” şeklindeki değerlendirme esas alınarak, sadece geçici ve kalıcı iş göremezlik zararına hükmedilmiş, fazlaya ilişkin istemin reddine karar verilmiştir. Olayın niteliği gereği bütün giderlerin belgelendirilmesi olağan hayat tecrübelerine aykırıdır. Bu konuda 818 sayılı BK 42/II. maddesi yol gösterici nitelikte olup aynı zamanda zararın gerçek miktarını belirleyecek olan hakime de bir görev yüklemektedir. Bu durumda, 6111 sayılı yasa gözönüne alınarak davacıya ulaşım ve refakatçi giderlerini kanıtlama imkanı tanınmalı, davacının bu giderlerini kanıtlayamaması durumunda belgelenemeyen ancak tedaviye bağlı olarak yapılması olanaklı bulunan ulaşım, refakatçi ve diğer giderleri yönünden davacının tüm tedavi evraklarının getirtilerek, yaralanma derecesi ve iyileşme süreci de gözetilerek uzman doktor bilirkişiden alınacak rapor sonucuna göre 818 sayılı BK’nın 42. maddesi gereğince olayın özelliği değerlendirilmek ve gerekçeleri tartışılmak suretiyle bu kalem isteklere ilişkin karar verilmesi gerekirken eksik incelemeye dayalı uzman olmayan bilirkişiden alınan rapor hükme esas alınarak yazılı şekilde hüküm kurulması doğru görülmemiştir.” BELGELENDİRİLEMEYEN TEDAVİ GİDERİ NASIL BELİRLENİR? TEDAVİ GİDERLERİNİN İSPATLANMASI Sağlık hizmeti bedelleri faturaya dayalı olan harcamalar olduğu için ispatı kolaydır. Davacının tedavi giderlerine yönelik talepte bulunması için mutlaka fatura veya belge sunmasına gerek yoktur ancak talebinin detaylandırmalı varsa faturalarının istenebileceği yerleri belirtmelidir. Tedavi görülen kuruluşlar bildirilirse mahkemelerce bu belgeler ilgili kuruluşlardan tüm tedavi giderlerinin belge ile ispatlanması mümkün değildir. Bu gibi giderler için hakimin belgelendirilmediği gerekçesi ile reddedilmesi hukuka uygun değilidir. Türk Borçlar Kanunu’nun 50. Maddesinde de belirtildiği üzere, zarar gören tarafından hayatın olağan akışı gereği uğranılan zararın miktarı tam olarak ispat edilemiyorsa olayların olağan akışını ve zarar görenin aldığı önlemleri göz önünde tutarak, mahkemece zararın miktarını hakkaniyete uygun olarak belirlenmesi gerekir. Hiçbir belge sunulmasa bile, hakim, görevlendireceği uzman bilirkişilere tedavi ve tüm iyileşme giderlerini hesaplatmakla ve hüküm altına almakla yükümlüdür. E. 1995/11-122 tedavi giderleri belirlenmesi amacıyla adli tıp uzmanı veya konusunda uzman doktor bir bilirkişiden denetime elverişli, ayrıntılı, gerekçeli bir rapor alınarak SGK’nın sorumluluğunda bulunan ve bulunmayan tedavi giderleri belirlenmektedir. Ancak burada dikkate edilmesi gereken başka bir husus bilirkişi raporunda dava konusu kaza nedeniyle meydana gelen yaralanmanın niteliği ve yapılan tedaviler göz önüne alınarak; bu tür yaralanmalarda yapılacak olan belgesiz tedavi giderleri belirlenmesi ve hangi masraf için hangi miktarda harcama yapıldığının tek tek gösterilmesi durum Yargıtay 17. Hukuk Dairesinin tarihli 2016/9080 Esas ve 2019/3789 Karar sayılı ilamında;“Hükme esas alınan bilirkişi raporu incelendiğinde; davacının tedavisi amacıyla belgesiz tedavi giderleri; ulaşım, rehabilitasyon, pansuman, özel diyet, özel hastane farkı vb. giderler olarak belirtilerek toplamda TL hesap edilmiştir. Belgeli tedavi giderlerinin SGK tarafından karşılandığı değerlendirildiğinde hesaba dahil edilen özel hastane farkı bedelinin ne olduğu anlaşılamamakla, hangi masraf için hangi miktarda harcama yapılabileceği de tek tek gösterilmediğinden rapor denetime elverişli değildir. Yetersiz bilirkişi raporuna göre karar verilmesi eksik inceleme nedenlerle mahkemece; aynı bilirkişiden belgesiz tedavi giderleri konusunda dava konusu kaza nedeniyle meydana gelen yaralanmanın niteliği ve yapılan tedaviler göz önüne alınarak bu tür yaralanmalarda yapılacak olan belgesiz tedavi giderleri hakkında denetime elverişli, ayrıntılı, gerekçeli bir rapor alınarak sonucuna göre karar verilmesi gerekmektedir.” şeklinde 17. Hukuk Dairesinin tarihli 2016/7151 Esas ve 2019/3098Karar sayılı ilamında;“Sosyal Güvenlik Kurumu, tüm tedavi giderlerinden değil, sözkonusu madde kapsamında kalan belgeli tedavi giderlerinden sorumludur. Belgeli olmayan tedavi giderlerinden ve Kanun kapsamında olmayan tedavi giderlerinden SGK sorumlu olmayıp, sigorta şirketi ile araç işleteni ve sürücüsünün sorumluluğu devam etmektedir.… Anılan rapor incelendiğinde; 6111 sayılı Kanun ile yapılan değişiklik gereği SGK’nın sorumluluğunda olan tedavi giderleri ile davalıların sorumluluğunda olan tedavi giderleri konusunda herhangi bir inceleme yapılmadığı; davacı yanın sunduğu belgelerde yer alan bedellerin toplanmasıyla yetinildiği; hesaba dahil edilen bedeller arasında, SGK’nın sorumluluğunda olması gereken özel hastane ameliyat bedeli ile ilaç masrafları gibi bedellerin de bulunduğu görülmektedir. Bu nedenle, anılan rapor hükme esas almaya elverişli nitelikte değildir.…. davaya konu edilen tedavi giderlerinden, SGK’nın sorumluluğunda bulunan ve bulunmayanların belirlenmesi için, konusunda uzman başka bir doktor bilirkişiden denetime elverişli, ayrıntılı, gerekçeli bir rapor alınması…” şeklinde belirtilmiştir. TEDAVİ GİDERLERİNDE DAVALI SIFATININ BELİRLENMESİ Yargıtay uygulamalarında trafik kazasına bağlı tedavi giderleri için SGK’nın sorumluluğu, Karayolları Trafik Kanunu 98. maddede belirtildiği üzere; sağlık kuruluşlarında yapılan faturaya ile belgelenmiş sağlık hizmeti bedelleri diğer bir değişle belgelendirilmiş tedavi giderleri olarak belirtilmiştir. Bunun dışında kalan tedavi giderlerinin yani belgelendirilemeyen tedavi giderlerinin sigorta şirketi ile araç işleteni ve sürücüsünün sorumluluğunda olduğu belirtilmiştir. Sorumluluk alanların farklı olması nedeniyle tedavi gideri için dava talebinde bulunurken, hangi tedavi giderlerinin istendiği belgeli mi belgesiz mi veya tümünün istediği açıkça belirtilmeli ve dava dilekçesinde sorumlu olan kuruluş sorumluluğuna göre sigorta şirketi veya SGK veya her ikisi birden davaya davalı sıfatıyla dahil durum Yargıtay 17. Hukuk Dairesinin 25/03/2019 tarihli 2018/5055 Esas ve 2019/3518 Karar sayılı ilamında;“Davacı …’nın yaralanması nedeniyle yapılan tedavi giderlerini de davalılardan tahsili talep edilmiş; ancak, tedavi giderlerinin kapsamı tam olarak açıklanmamıştır. Mahkeme ise, tedavi gideri yönünden, davacı tarafa talebini açıklattırıp somutlaştırmadan, kazanç kaybı ve iş göremezlik tazminatı da dahil olmak üzere davacı talebi olan hüküm altına sayılı Hukuk Muhakemeleri Kanunu’nun 31/1. maddesi gereği hakimin, uyuşmazlığın çözümü bakımından belirsiz veya çelişkili olan hususları taraflara açıklatıp davayı aydınlatma görevi bulunmaktadır. Eldeki davada davacı taraf, davacı …’nın yaralanması nedeniyle tedavi giderlerini kendisi yaptığını ileri sürerek talepte bulunmuş; sadece tedaviye bağlı belgesiz tedavi giderlerini mi yoksa hem belgeli hem de belgesiz tüm tedavi giderlerini mi talep ettiğini somut biçimde açıklamamıştır. Davacının talep ettiği tedavi harcamalarının nev’i, bu zarardan sorumlu olanların belirlenmesi bakımından önem taşımaktadır. Zira, tarihinde yürürlüğe giren ve 2918 sayılı Karayolları Trafik Kanunu’nun 98. maddesinde değişiklik yapan 6111 sayılı Kanun’un 59. maddesi ve geçici 1. maddesi gereği, trafik kazaları nedeniyle üniversitelere bağlı hastaneler ve diğer resmi ve özel sağlık kuruluşlarının sundukları sağlık hizmet bedellerinden Sosyal Güvenlik Kurumu sorumlu olacak ve zarara sebep olan araç malik, sürücü ve sigortacısı sorumlu tutulamayacaktır. 6111 sayılı Kanun’un yürürlük tarihinden önce açılmış olan ve tedavi gideri talebini de içeren davalarda, SGK Başkanlığı davada yasal hasım haline geldiğinden davaya dahil edilmesi gerekecektir. Ancak, 6111 sayılı Kanun ile KTK’nun 98. maddesinde yapılan değişiklik gereği kanun kapsamında olmayan tedavi giderleri için, zarara sebep olan araç ilgililerin sorumluluğu devam hukuki ve maddi vakıalar karşısında mahkemece; öncelikle, davacı tarafa uygun bir süre verilerek, dava konusu edilen tedavi giderleri kapsamının belgeli- belgesiz açıklattırılması ve yapılan açıklamaya göre eksik kalan delillerin ve tedavi belgelerinin toplanması; 6111 sayılı Kanun ile yapılan değişiklik gereği SGK’nın sorumlu olduğu tedavi giderlerinin de dava konusu edildiğinin bildirilmesi halinde, SGK’nın davaya dahil edilmesi; davacı …’nın yaralanması nedeniyle yapılan ve talep edilen tedavi giderleri için, SGK’nın sorumlu olduğu tedavi giderleri ile sorumluluğu dışındakilerin ayrı ayrı hesaplanması, davacının yaralanmasının mahiyetine göre yapılması kaçınılmaz olan belgesiz tedavi giderleri için ayrıca hesaplama yapılması hususlarında, uzman doktor bilirkişiden rapor alınması ve oluşacak sonuca göre karar verilmesi gerekirken, eksik incelemeyle, yazılı olduğu şekilde hüküm tesisi bozmayı gerektirmiştir.” şeklinde belirtilmiştir. DAVA AÇILIRKEN HASIM GÖSTERİLMEYEN SGK BAŞKANLIĞININ SONRADAN DAVAYA DAHİL EDİLMESİ YARGITAY KARARI tarihinden sonra Karayolları Trafik Kanunu 98. maddedeki değişikliği yürürlüğe girdikten sonra açılan davalarda artık sağlık hizmeti giderlerinden SGK’nun sorumlu olduğu bilindiğinden dava dilekçesi ile SGK davalı olarak gösterilmemiş ise davaya dahil edilemez. Yargıtay Hukuk Genel Kurulunun tarihli 2016/13246 Esas ve 2019/5468 Karar sayılı ilamında;“Dava, trafik kazasından kaynaklanan maddi ve manevi tazminat istemine ilişkindir…Davacı vekili, dava dilekçesinde davasını sürücü malik ve sigorta şirketine yöneltmiş, hakkında hüküm kurulan … dava açılırken davalı olarak gösterilmemiş, davacı vekili tarafından tarihli dahili dava dilekçesinin tebliği suretiyle davaya davalı sıfatıyla dahil edilmiştir. Mahkemece gerekçede SGK’dan davalı olarak bahsedilmiş, hüküm kurulurken davalılar denilmek suretiyle dahili davalı SGK hakkında da hüküm kurulmuş olup yargılama giderlerinin de üzerinde bırakılmasına karar verilmiştir. Ayrıca davacı vekili tarihli celsede dahili davalı SGK yönünden dosyanın işlemden kaldırılmasını talep etmiş ve mahkemece de işlemden kaldırılmasına karar sayılı Kanun’un yürürlük tarihi olup, tedavi gideri talebini de içeren ve bu tarihten önce açılmış davalarda, SGK Başkanlığı yasal değişiklikler nedeniyle davada hasım haline geldiğinden davaya dahil edilmesi mümkündür. Ne var ki, hukukumuzda istisnai haller dışında dahili dava müessesesi olmadığından, anılan Kanun’un yürürlük tarihinden sonra açılan davalarda, dava açılırken hasım gösterilmeyen SGK Başkanlığının sonradan davaya dahil edilmesi, usul hükümlerine aykırı olduğu gibi kurum hakkında hüküm kurulması da hukuken mümkün değildir. Somut olayda eldeki davanın açıldığı tarihin olduğu ve SGK aleyhine dava açılmadığı gözetildiğinde, usule aykırı biçimde SGK’nın davaya dahil edilerek aleyhine hüküm tesisi doğru değildir.. Bu makaleyi faydalı buluyor musunuz?  5/5 Trafik Kazası Tedavi giderleri ile ilgili yazımız sizden gelen sorular ve öneriler dikkate alınarak hazırlanmaktadır. Değişen başvuru prosedürleri ve güncel yargı kararları gözetilerek sürekli güncellenmektedir. Yazımız da mevcut olmayan, aklınıza takılan soruları alttaki yorumlar kısmını veya whatsapp iletişim hattını kullanarak iletebilirsiniz. Bu yazımızda Sosyal Güvenlik Kurumu yurt dışı tedavilerini karşılar mı, yurt dışı tedavi kapsamında olan hastalıklar nelerdir, genel sağlık sigortalılar hangi koşullarla yurt dışında tedaviye gönderilebilir? Sorularına cevap bulabileceksiniz.. SGK YURT DIŞI TEDAVİ MASRAFLARINI KARŞILAR MI SGK TARAFINDAN YURTDIŞINDA KARŞILANAN SAĞLIK HİZMETLERİ 1-Görevlendirme Amacıyla Yurt Dışına Gönderilenlerin Sağlık Giderleri 5510 sayılı Kanunun 4/aSSK kapsamında çalışan ve işverenleri tarafından görevlendirme ile yurt dışına gönderilen sigortalılar ile 5510 Sayılı Kanunun 4/c Emekli Sandığı kapsamında özel mevzuatları gereği Kurumlarınca yurt dışına gönderilen sigortalıların yurt dışında iken SGK tarafından karşılanan sağlık hizmetleri şu şekildedir 1- Geçici görevle yurt dışına gönderilenlere sadece acil hallerde, 2- Sürekli görevle gönderilenler ile bunların yurt dışında birlikte yaşadıkları bakmakla yükümlü olduğu kişilere, acil hal olup olmadığına bakılmaksızın, sağlanan sağlık hizmetleri bedelleri, yurt içinde sözleşmeli sağlık hizmeti sunucularına tedavinin yapıldığı tarihte ödenen en yüksek tutarı aşmamak kaydıyla Sosyal Güvenlik Kurumunca karşılanır. 2 Sağlık hizmeti giderleri, öncelikle işverenler tarafından ödenir ve yurt dışında görevli olunduğuna dair belge ile birlikte belgede geçici veya sürekli görevlendirme yapıldığının belirtilmesi gerekmektedir mahalli konsolosluktan, Kuzey Kıbrıs Türk Cumhuriyeti’nde görevli Türk Silahlı Kuvvetleri personeline ait belgelerin ise konsolosluk veya görevlendireceği/yetki devredeceği kurum/kuruluş tarafından tasdikli rapor, fatura ve sair belgelere dayanılarak Sosyal Güvenlik Kurumundan talep edilir. Kurumca ödemeler, ödeme tarihindeki Türkiye Cumhuriyeti Merkez Bankası döviz satış kuru esas alınarak Türk Lirası üzerinden yapılır. Tedavi giderinin Kurumun ödediği tutarları aşması halinde aşan kısım, işverenlerce karşılanır. Uluslararası sözleşme hükümleri saklıdır. 3 Yurt dışına geçici veya sürekli görevle gönderilen kişilerin sağlık hizmetlerinin, Kurumca ilgili ülkede sağlık sigortası yaptırmak suretiyle sağlanması halinde sağlık hizmeti giderleri ödenmez. 4 Yurt dışına geçici veya sürekli görevle gönderilenlerin bulunduğu ülkede sözleşmeli sağlık hizmeti sunucusu bulunması halinde tedavi giderleri sözleşme hükümlerine göre ödenir. 5 Yurt dışına geçici veya sürekli görevle gönderilen kişiler ile bakmakla yükümlü olduğu kişiler için yol gideri, gündelik, refakatçi ve cenaze giderleri ödenmez. SGK Yurt Dışına Tatil Amaçlı Gidenlerin Sağlık Giderleri Karşılanır mı? -Genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olduğu kişilerin yurt dışında bulundukları sırada sağlanan sağlık hizmetlerine ilişkin bedellerin ödenmesinde, bulundukları ülke ile Türkiye arasında sağlık yardımlarını kapsayan sosyal güvenlik sözleşmesi olması halinde sözleşme hükümleri uygulanır. Sağlık yardımlarını kapsayan sosyal güvenlik sözleşmesinin olmaması halinde, sağlık hizmetleri giderleri ile yol gideri, gündelik ve refakatçi vb. giderler ödenmez. Sosyal Güvenlik Kurumu ile sağlık alanında sözleşmeli olan ülkeler için lütfen TIKLAYINIZ.. Yurt Dışında Sağlanan Sağlık Hizmetleri ve Şartları Nelerdir? Sigortalıların görevlendirme ya da tatil amacı dışında sadece tedavi amacı ile yurt dışına gönderilebileceği hastalıklar ve şartları şu şekildedir. -Yurt dışında tedavi için Sağlık Kurulu Raporu alınması, Yurt Dışında tedavi için Sağlık Kurulu raporunda aşağıdaki şartların sağlanması gerekmektedir -Sağlık kurulu en az biri ilgili dal uzman hekimi olmak kaydıyla; üniversite hastanelerinde beş öğretim üyesi, eğitim ve araştırma hastanelerinde beş eğitim görevlisi katılımıyla oluşturulmalı, -Düzenlenen sağlık kurulu raporları Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi ve İzmir Yenişehir Eğitim ve Araştırma Hastanesinden herhangi biri tarafından teyit edilecek ve sonrasında Sağlık Bakanlığınca onaylanacaktır. Türk Silahlı Kuvvetlerine bağlı tıp fakültesi hastaneleri tarafından kendi mevzuatına uygun düzenlenen yurt dışı tedaviye ilişkin sağlık kurulu raporlarının Sağlık Bakanlığınca onaylanmış olması yeterli sayılmaktadır. Yurt Dışında Tedavi İçin Alınan Sağlık Kurulu Raporlarının Yenilenmesi ve Uzatılması İşlemleri -Yurt dışı tedavilerine ilişkin raporların, Sağlık Bakanlığınca onaylanmasından itibaren 3 ay içinde yurt dışına çıkmak üzere işlem yapılmaması halinde yenilenmesi gereklidir. –Yurt dışı tedavi süresi raporda belirtilen süreyi geçemez. Tıbbi nedenlerle yurt dışında tedavinin uzaması halinde, tıbbi gerekçeler misyon şeflikleri vasıtasıyla Sosyal Güvenlik Kurumuna gönderilir. Tedavi süresinin uzatılmasının uygun olup olmadığı konusunda Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesinin veya bu konuda Kurumca yetkilendirilmiş hastanelerden birinin yazılı görüşü alınarak altı ayı geçmeyen dönemler halinde Sosyal Güvenlik Kurumun onayı ile tedavi süresi uzatılabilir. Belirlenen ya da uzatılan sürenin aşılması halinde aşılan süreye ait tedavi giderleri ile gündelik ve refakatçi giderleri ödenmez. -Yurt içinde sağlanamayan organ nakli işlemleri yurt dışında uzun bekleme sürelerini gerektirdiğinden, hastaların yurt dışındaki ilk tetkiklerinin tamamlanmasını müteakip uygun organ teminine kadar geçecek süredeki tetkik ve tedavileri yurt içinde yapılmaktadır. Uygun organ temini üzerine hasta, yeni bir sağlık kurulu raporuna ihtiyaç duyulmadan nakil işlemi için yurt dışına gönderilecektir. Ancak hastanın organ nakli sırasına alındığı tarihten itibaren bekleme süresinin beş yılı geçmesi halinde, yurt dışına gönderilmeye ilişkin sağlık kurulu raporunun a yenilenmesi ve ilgili onayların yapılmış olması gereklidir. –Organ nakli tedavisi için yurt dışına gönderilen kişilerin, organ teminine kadar geçecek sürenin naklin gerçekleştirileceği ülkede geçirilmesinin zorunlu olduğunun yurt dışı sağlık hizmeti sunucusunca gerekçeleriyle belgelendirilmesi halinde Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü, Sağlık Bakanlığının yazılı görüşünü almak suretiyle bekleme süresinin yurt dışında geçirilmesine karar vermeye ve yurt dışında geçirilecek süreyi belirlemeye yetkilidir. Bu süre 6 ayı geçmeyen dönemler halinde uzatılabilir. Yurt dışında toplam bekleme süresi iki yılı geçemez. Belirlenen ya da uzatılan sürenin aşılması halinde aşılan süreye ait tedavi giderleri ile gündelik ve refakatçi giderleri ödenmez. 12 yıldır SGK , SSK ve Emeklilik konuları ile ilgili içerik yazmaktayım. Yetkin olduğum konular ile ilgili kullanıcılarını bilgilendirme çabası içerisindeyim. Diyaliz tedavileri kurumca karşılanmakta mıdır? Kronik böbrek yetmezliği tanısı konulan ve diyaliz tedavisi alması gerektiği erişkin/çocuk nefroloji uzman hekimi tarafından düzenlenecek uzman hekim raporu ile belgelendirilen diyaliz hastaları, bu tedavilerini, SUT’ta belirlenen usul ve esaslara uyulmak suretiyle sözleşmeli/protokollü resmi sağlık kurumlarında veya tarih ve 27615 sayılı Resmi Gazetede yayımlanan “Diyaliz Merkezleri Hakkında Yönetmelik” hükümlerine uygun olarak açılan Kurumla sözleşmeli özel diyaliz merkezlerinde yaptırabilirler. Estetik amaçlı yapılan tedaviler karşılanmakta mıdır? Karşılanmamaktadır Hangi hizmetler Tamamlayıcı Sağlık Sigortası kapsamındadır? tarihli Tamamlayıcı veya Destekleyici Sağlık Sigortası Uygulamaları konulu 2012/25 sayılı Genelge gereğince; a Kurumca finansmanı sağlanmayan sağlık hizmetlerine ait bedeller, b İlave ücret tutarları, c Otelcilik ücreti gibi hastadan alınabilecek tutarlar, d Sağlık hizmet sunucusu ile sigorta şirketi arasında yapılabilecek anlaşmaya göre, Sağlık Uygulama Tebliği fiyatları üzerinde kalan tutarlar, özel sağlık sigortası şirketlerince yapılacak poliçelerde tamamlayıcı veya destekleyici sağlık sigortası konusu yapılabilir. Bununla birlikte, tamamlayıcı sağlık sigortası, özel sağlık sigorta şirketleri tarafından, kişilerin isteğine bağlı olarak yapılan bir sigorta türü olduğundan, poliçelerin kapsamları şirketten şirkete veya kişilerin tercihleri doğrultusunda kişiden kişiye değişebilmektedir. MEDULA sisteminin ve/veya sağlık hizmet sunucusuna ait sistemlerin çalışmaması nedeniyle e-reçetenin düzenlenememesi halinde manuel reçete yazılabilecek midir? MEDULA sisteminin ve/veya sağlık hizmet sunucusuna ait sistemlerin çalışmaması nedeniyle e-reçetenin düzenlenememesi halinde manuel reçete yazılabilecektir. MEDULA sisteminin ve/veya sağlık hizmet sunucusuna ait sistemin çalışmaması nedeniyle e-reçetenin düzenlenememesi halinde manuel olarak düzenlenen reçete üzerinde e-reçete olarak düzenlenememesine ilişkin “Sistemlerin çalışmaması nedeniyle e-reçete düzenlenememiştir” ibaresi kaşe ya da el yazısı şeklinde belirtilmeli ve bu ibare Yürürlük15/10/2016 başhekim tarafından onaylanmalıdır Sevkin yapıldığı tarihten itibaren kaç gün içinde sevkin yapıldığı sağlık hizmeti sunucusuna müracaat edilmelidir? Sevkin yapıldığı gün dahil 5 işgünü içinde sevk edilen sağlık hizmeti sunucusuna müracaat edilmiş olunması gerekmektedir. Tıp Fakültelerinde tahlil ve tetkiklerden ücret alınır mı? Aşağıda belirtilen sağlık hizmetleri için hiçbir ilave ücret alınamaz Ancak; Yükseköğretim kurumlarına ait sağlık hizmeti öğretim üyesi tarafından verilen 18 yaşını doldurmamış çocuklar hariç olmak üzere; SUT eki EK-2/B ve EK-2/C Listesindeki Koklear implant işlemleri için ilave ücret alınabilir. Ayrıca Yükseköğretim kurumlarına ait sağlık hizmeti sunucularında öğretim üyesi tarafından verilen SUT’un numaralı maddesi kapsamındaki sağlık hizmetleri ve kardiyovasküler cerrahi işlemler için de ilave ücret alınabilir. a Acil servislerde verilen ve SUT eki EK-2/B Listesinde yer alan kod numaralı “Yeşil alan muayenesi” adı altında Kuruma fatura edilebilen sağlık hizmetleri hariç olmak üzere, acil haller nedeniyle sunulan sağlık hizmetleri, b Yoğun bakım hizmetleri, c Yanık tedavisi hizmetleri, ç Kanser tedavisi radyoterapi, kemoterapi, radyo izotop tedavileri, d Yenidoğana verilen sağlık hizmetleri, e Organ, doku ve kök hücre nakillerine ilişkin sağlık hizmetleri, f Doğumsal anomaliler için yapılan cerrahi işlemlere yönelik sağlık hizmetleri, Hemodiyaliz tedavileri, ğ Kardiyovasküler cerrahi işlemler. İstisnai sağlık hizmetlerinde belirtilen işlemler hariç h SUT eki EK-2/B ve EK-2/C Listesindeki Koklear implant işlemlerinden Bunlar dışındaki sağlık hizmetlerinden ilave ücret alınabilir. …………….. ameliyatında kullanılan …………. isimli tıbbi malzeme bedelinin ne kadarı Kurumca karşılanmaktadır? SUT’un maddesinin altıncı ve yedinci fıkralarında; “6 Kurumla sözleşmeli sağlık kurumlarında yatarak tedavilerde kullanılan tıbbi malzemeler sağlık kurumu tarafından temin edilmek zorundadır. Bu malzemelerin reçete karşılığı hastaya aldırılması durumunda, fatura tutarı hastaya ödenerek ilgili sağlık kurumunun alacağından mahsup edilir. 7 Kurumla sözleşmeli sağlık kurumlarında yatarak tedavilerde Kurumca bedeli karşılanmayan tıbbi malzemelerin hastaya aldırılarak kullanıldığı durumlarda fatura tutarı hastaya ödenerek ilgili sağlık kurumunun alacağından mahsup edilir. Ancak, sağlık kurumlarınca hastaya aldırılan bu tıbbi malzemenin Kurumca ödenmediğine ilişkin hastanın yazılı olarak bilgilendirilmesi halinde hastaya herhangi bir ödeme yapılmaz.” hükümleri yer almaktadır. Bu doğrultuda yatarak tedavilerde kullanılan tıbbi malzeme bedellerinin tamamı Kurumca karşılanmaktadır. Diğer taraftan, yatarak tedavilerde kullanılan tıbbi malzemeler için katılım payı alınmamakla birlikte SUT’un maddesi kapsamında, Kurumla sözleşmeli vakıf üniversiteleri ile özel sağlık kurum ve kuruluşlarınca SUT ve eklerinde yer alan sağlık hizmetleri işlem bedellerinin tamamı üzerinden Kuruma fatura edilebilen tutarlar esas alınarak işlem bedelinin iki katına kadar kişilerden ilave ücret alınabilir. 18 yaş altı olarak başladığımız ortodonti tedavisi 18 yaşından sonrada devam etmektedir. 18 yaş altı olarak başladığımız için kurum tarafından ödemesini alabilir miyiz? 18 yaşını doldurmuş kişilerin ortodontik diş tedavilerine ilişkin giderler Kurumca ödenmez. Ancak 18 yaşını doldurmuş kişinin ortodontik diş tedavisi 5510 sayılı Kanunun genel sağlık sigortasına ilişkin hükümlerinin yürürlük tarihi öncesinde başlamış ve devam ediyor ise söz konusu tedavi bedelleri karşılanır. Dahiliye servisinde yatan hasta, gerekli görülerek yoğun bakıma yatırılıyor. Daha sonra 3 gün yatıp tekrar dahiliye servisine yatırılıyor. Burada fatura ederken izleyeceğimiz yol nedir? İlk takibe bağlı takip mi alacağız? Yoksa tekrar farklı bir branş olduğu için ilk takip mi alacağız? Faturalama kuralları ile alakalı olduğu için bağlı bulunulan il sağlık sosyal güvenlik merkezinin bilgilendirmesi gerekmektedir. Bununla birlikte il ssgm den alınan cevabın medula sistemine uyumsuzluğu tespit edilmesi durumunda şubemizin koordinatörlüğünde medula sisteminde gerekli düzenlemeler yapılabilecektir. Doğum yaptım hastaneden çıkışımız yapıldı. Bir hafta sonra başka bir hastanede bebeğim kuvöze alındı. Hastane benden ücret talep ediyor bu yasal mıdır? SUT e göre Yenidoğana verilen sağlık hizmetleri için ilave ücret alınamaz. SUT —Aşağıda belirtilen sağlık hizmetleri için hiçbir ilave ücret alınamaz. Ancak; Yükseköğretim kurumlarına ait sağlık hizmeti sunucularında öğretim üyesi tarafından verilen 18 yaşını doldurmamış çocuklar hariç olmak üzere; SUT eki EK-2/B ve EK-2/C Listesindeki Koklear implant işlemleri için ilave ücret alınabilir. Ayrıca Yükseköğretim kurumlarına ait sağlık hizmeti sunucularında öğretim üyesi tarafından verilen SUT’un numaralı maddesi kapsamındaki sağlık hizmetleri ve kardiyovasküler cerrahi işlemler için de ilave ücret alınabilir. a Acil servislerde verilen ve SUT eki EK-2/B Listesinde yer alan kod numaralı “Yeşil alan muayenesi” adı altında Kuruma fatura edilebilen sağlık hizmetleri hariç olmak üzere, acil haller nedeniyle sunulan sağlık hizmetleri, b Yoğun bakım hizmetleri, c Yanık tedavisi hizmetleri, ç Kanser tedavisi radyoterapi, kemoterapi, radyo izotop tedavileri, d Yenidoğana verilen sağlık hizmetleri, e Organ, doku ve kök hücre nakillerine ilişkin sağlık hizmetleri, f Doğumsal anomaliler için yapılan cerrahi işlemlere yönelik sağlık hizmetleri, gHemodiyaliz tedavileri, ğKardiyovasküler cerrahi işlemler. İstisnai sağlık hizmetlerinde belirtilen işlemler hariç h SUT eki EK-2/B ve EK-2/C Listesindeki Koklear implant işlemlerinden Doktor tarafından yazılan reçetelerin eczaneden alma süresi kaç gündür? İlaçlar reçetenin tanzim tarihinden itibaren 4 işgünü içinde sözleşme yapılan eczanelerden temin edilecektir. Bu sürenin dışındaki müracaatlarda reçete muhteviyatı ilaçlar eczanece verilmeyecektir. E-reçete MEDULA sisteminden silinebilir mi? Kurumla sözleşmeli eczaneler tarafından karşılanmamış reçeteler reçeteyi yazan hekim/sağlık tesisi tarafından medula sisteminden silinebilmektedir. E-reçete oluşturulurken ıslak imza yerine hekim tarafından ne kullanılacaktır? Güvenli elektronik imza kullanılacaktır. E-reçete sağlık hizmet sunucu tarafından MEDULA sisteminden nasıl silinecektir? Kurumla Sözleşmeli Eczaneler Tarafından Karşılanmamış Reçeteler Reçeteyi Yazan Hekim/Sağlık Tesisi Tarafından Medula Sisteminden Silinebilmektedir Eczane tarafından görüntülenen ancak henüz MEDULA eczane sistemine kaydetmedikleri e-reçeteler üzerinde eczacı tarafından hangi değişiklikler yapılabilecektir? İlacın dozunun ve adetinin düşürülmesine yönelik değişiklik yapılabilir. Eczane tarafından karşılanarak MEDULA eczane sistemine kaydedilmiş bir e-reçete üzerinde hekim tarafından değişiklik yapılabilir mi? Kurum tarafından iade edilmesi halinde sistem tarafından izin verilen alanlarda açıklama alanları vs. Değişiklik yapılabilir. Eczaneler manuel reçete kabulüne devam edecek midir? a Yabancı ülkelerle yapılan “Sosyal Güvenlik Sözleşmeleri” kapsamında Kurum tarafından sağlık hizmeti verilen kişiler için düzenlenen reçeteler, b Majistral ilaç içeren reçeteler, alerji aşıları reçeteleri, c İthal ilaç grubuna giren kişiye özel yurt dışından getirtilen ilaçlar için düzenlenen reçeteler, ç SUT’un fıkrasının b ve c bentlerinde tanımlanan ve MEDULA hastane sisteminden provizyon alınamamasına rağmen sağlık hizmeti sunulması durumunda düzenlenen reçeteler, d Acilde düzenlenen reçeteler, e Aile hekimleri tarafından “gezici sağlık hizmeti” kapsamında düzenlenen reçeteler bu reçetelerin gezici sağlık hizmeti kapsamında düzenlendiğini belirtir ifadenin bulunması ve hekim tarafından onaylanması gerekmektedir., f Evde sağlık hizmeti kapsamında düzenlenen reçeteler, g Resmi ve özel sağlık kuruluşlarından; kamu idareleri bünyesindeki kurum hekimliklerinde, işyeri hekimliklerinde, belediyelere ait polikliniklerde, huzur evlerinde, aile hekimlikleri dışındaki birinci basamak resmi sağlık hizmeti sunucularında, üniversitelerin mediko-sosyal birimlerinde, Türk Silahlı Kuvvetlerinin birinci MülgaRG-07/10/2016-29850/ ,ikinci ve üçüncü basamak sağlık hizmet sunucularında düzenlenen reçeteler resmi ve özel sağlık kuruluşlarının MEDULA hastane sistemini kullanmaya başlamaları veya teknik alt yapılarını oluşturmaları halinde e-reçete uygulamasına geçmeleri zorunludur.Yürürlük05/09/2016 ğ Evde Bakım Hizmetleri Sunumu Hakkında Yönetmelik” kapsamında hizmet veren merkez veya birimlerce düzenlenen reçeteler. Elektronik reçete eczane tarafından nasıl görüntülenecektir? Şahısların Kimlik numarası ve e-reçete numarası girilmek suretiyle elektronik reçeteler görüntülenmektedir Emekliler için kaplıca tedavilerinde mesafe sınırlaması var mıdır? Kaplıca tedavisine gerek görülenler, Sağlık Bakanlığınca işletme izni verilen kaplıca tesislerine müracaat edebilirler. Sağlık Bakanlığınca işletme izni verilmeyen kaplıcalarda tedavi görenlerin, kaplıca tedavilerine ait bedeller Kurumca karşılanmaz. Herhangi bir mesafe sınırlaması yoktur. Evli çiftlerin her ikisi de genel sağlık sigortalısı ise tüp bebek tedavisi için sigortalılık süresi ve prim gün sayısı hesabında hangisinin durumu dikkate alınır? Evli olmakla birlikte daha önceki evliliklerinden çocuk sahibi olup olmadığına bakılmaksızın evlat edinilmiş çocukları hariç mevcut evliliğinde çocuk sahibi olmayan genel sağlık sigortalısı kadın ise kendisine, erkek ise bakmakla yükümlü olduğu karısına, en fazla üç deneme siklus ile sınırlı olmak üzere uygulanan IVF tedavilerine ilişkin giderler, aşağıda belirtilen şartların birlikte gerçekleşmesi halinde Kurumca karşılanır. Kadın sigortalı en az beş yıldır genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olunan kişi olup, 900 gün genel sağlık sigortası prim gün sayısının olması gerekmektedir. Ancak genel sağlık sigortalısı olan kadının sigortalılık süresi ve prim gün sayısı koşullarını taşımaması halinde eşinin gerekli koşulları sağlaması gerekmektedir. Fizik tedaviyi kurum karşılar mı? Karşılanıyor ise kaç seansa kadar karşılanıyor? 1 Fizik tedavi ve rehabilitasyon uygulamalarının Kurumca bedelinin karşılanması için; a 30 seansa kadar 30 uncu seans dahil olan fizik tedavi ve rehabilitasyon uygulamaları için fiziksel tıp ve rehabilitasyon uzman hekimince, b SUT eki “Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Tanı Listesi” nde EK-2/D-2 G80 ve * işaretli bölge kontrolüne tabi olmayan tanılarda 30 seans sonrası devam edilecek tedaviler için; 1 31-60 seansa kadar 60 ıncı seans dahil olan fizik tedavi ve rehabilitasyon uygulamaları için en az bir fiziksel tıp ve rehabilitasyon uzman hekiminin yer aldığı sağlık hizmeti sunucusunda yeterli sayıda fiziksel tıp ve rehabilitasyon uzman hekimi bulunması durumunda sağlık kurulu bu hekimler tarafından oluşturulacaktır sağlık kurumu sağlık kurulunca ayakta tedavilerde resmi sağlık kurulunca, 2 60 seans üzeri olan fizik tedavi ve rehabilitasyon uygulamaları için en az bir fiziksel tıp ve rehabilitasyon uzman hekiminin yer aldığı sağlık hizmeti sunucusunda yeterli sayıda fiziksel tıp ve rehabilitasyon uzman hekimi bulunması durumunda sağlık kurulu bu hekimler tarafından oluşturulacaktır üçüncü basamak sağlık kurumu sağlık kurulunca, sağlık raporu düzenlenmesi gerekmektedir. 2 Düzenlenen raporda ayrıntılı hastalık hikâyesi dışında SUT eki EK-2/D-2 Listesinde A ve B grubunda yer alan hastalıklar için; Sağlık Bakanlığı tarafından yayınlanan “Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon İşlemlerine Yönelik Değerlendirme Ölçekleri” esas alınarak mevcut hastalığa ve komplikasyonlarına uygun ayrıntılı muayene ve değerlendirme sonuçları belirtilecektir. 30 seans üzeri fizik tedavi ve rehabilitasyon uygulamaları için düzenlenecek sağlık kurulu raporunda tedavinin devamının gerekliliğine dair gerekçeler ayrıca belirtilecektir. Raporun sonuç bölümünde elde edilen değerlendirme ve muayene bulgularına uygun olarak, tanı ve tanıya ilişkin ICD-10 kodları ile hastanın kaç seans fizik tedavi ve rehabilitasyon uygulamasına ihtiyacı olduğu ve uygulanacak bölge yazılacaktır. Genel Sağlık Sigortası kapsamındaki kişilerin yatarak tedavilerinde kullanılması öngörülen ilaçlar ne şekilde temin edilmektedir? 1Yatarak tedavilerde yatan hasta ve günübirlik tedavi kullanılacak ilaçların Kurumla sözleşmeli/protokollü sağlık kurum ve kuruluşları tarafından temini zorunludur. Sağlık Bakanlığı tarafından hastanede kullanılmasına izin verilen yurtdışı ilaçların dışında kalan yurtdışı ilaçlar hariç 2Yatarak tedavilerde Kurumla sözleşmeli/protokollü sağlık kurum ve kuruluşları tarafından temin edilemeyen ilaçlar için düzenlenecek reçetelerde “Eczanemizde Yoktur, Yatan/ Günübirlik Hasta” ibaresi ve başhekimlik onayının bulunması zorunludur. Ancak yurtdışı ilaçlar için düzenlenecek reçetelerde söz konusu ibarenin ve başhekimlik onayının bulunması zorunlu değildir. 3Kurumla sözleşmeli/protokollü sağlık kurum ve kuruluşları tarafından temin edilemeyip sözleşmeli eczaneler tarafından karşılanan reçetelerde yer alan ilaç bedelleri, SUT hükümleri doğrultusunda 5 günlük dozu ancak, sağlık kurum ve kuruluşlarında uzun süre yatarak tedavi gören tüberküloz hastalarına, kullanım dozu belgelenmek kaydıyla 1 aylık miktarda tüberküloz ilaçları reçete edilebilir Yurtdışı İlaçlar ve ara ödemede olan ilaçlar hariç aşmamak kaydıyla sözleşmeli eczaneye ödenir, ilgili sağlık kurum ve kuruluşlarının alacağından mahsup edilir ve mahsup edilen tutarlar iade edilmez. Ancak Hastanelerce “Temini Zorunlu Kemoterapi İlaçları Listesi” EK-4/H’nde tanımlı ilaç/ilaçların yatarak tedavilerde, Kurumla protokollü üçüncü basamak resmi sağlık kurumu Sağlık Bakanlığına bağlı sağlık hizmeti sunucuları ile götürü bedel üzerinden sağlık hizmeti alım sözleşmesi imzalanan sağlık hizmeti sunucuları hariç olmak üzere tarafından temin edilemediğinin başhekimlik onayı ile belgelendirilmesi halinde mahsup edilen tutar, 15/6/2015 tarihli ve 2015/7752 sayılı Bakanlar Kurulu Kararı ile yürürlüğe konulan Beşeri Tıbbi Ürünlerin Fiyatlandırılmasına Dair Kararın ilgili maddesinde yer alan eczacı kârı düşülerek ilgili sağlık kurumuna iade edilir. Tedavinin devam ettiği durumlarda “doz” bitiminde yeniden reçete yazılması mümkündür. Taburcu olan hastalara reçetelendirilecek ilaçlar, ayakta tedavi kapsamında değerlendirilir. Kemoterapi ünitesi olan sağlık tesislerinde kemoterapi ilaçlarının hastaya kullanılan miktar kadarı fatura edilecektir. Genel Sağlık Sigortası kapsamındayım. Reçete edilen ilaçlarımı nasıl temin edebilirim? Genel Sağlık Sigortası kapsamındaki kişilere ait reçete edilen ilaçlar Kurumla sözleşme yapan eczanelerden temin edilebilir. Acil haller dışında Kurum ile sözleşmesi olmayan eczanelerden temin edilen ilaçların bedelleri Kurumca karşılanmaz. GSS C1 kapsamında sağlıktan faydalanıyorum. Özel ve devlet hastanelerinde diyaliz tedavisi olabilir miyim? Kronik böbrek yetmezliği tanısı konulan ve diyaliz tedavisi alması gerektiği erişkin/çocuk nefroloji uzman hekimi tarafından düzenlenecek uzman hekim raporu ile belgelendirilen diyaliz hastaları, bu tedavilerini, SUT’ta belirlenen usul ve esaslara uyulmak suretiyle sözleşmeli/protokollü resmi sağlık kurumlarında veya tarih ve 27615 sayılı Resmi Gazetede yayımlanan “Diyaliz Merkezleri Hakkında Yönetmelik” hükümlerine uygun olarak açılan Kurumla sözleşmeli özel diyaliz merkezlerinde yaptırabilirler. Hemodiyaliz raporları, hastanın bulunduğu ilde nefroloji uzmanı bulunmaması durumunda sertifikalı uzman tabip tarafından da düzenlenebilir. Daha önce düzenlenen ve düzenlendiği tarih itibariyle uygulamada olan SUT’a uygun sağlık raporları geçerlidir. Akut böbrek yetmezliği tanısıyla yapılan diyaliz işlemlerinde hekim raporu aranmaz. Hasta alt bezi için yaş sınırlaması var mıdır? Yaş sınırlaması bulunmaktadır. 2 yaş altına hasta alt bezi masrafları karşılanmamaktadır. Hasta katılım payları da Tamamlayıcı Sağlık Sigortası kapsamında mıdır? 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun 98 inci maddesinin ikinci fıkrasında; “Bu Kanun gereğince sağlık hizmetlerinden yararlananların ödemekle yükümlü oldukları katılım payları, özel sigorta şirketleri tarafından teminat veya ödeme konusu yapılamaz.” hükmü yer almaktadır. Bu nedenle; anılan Kanunun 68 inci maddesinde konu edilen katılım payları, tamamlayıcı veya destekleyici sağlık sigortası poliçeleri kapsamında değerlendirilemez. Hastaların tedavileri için düzenlenen reçetelere, teşhis yazılması gerekli midir? Reçetelerde teşhis bilgilerinin yer alması zorunludur. SUT eki “Teşhis Kısaltmaları Listesi” nde EK-4/Ç yer alan kısaltmalar hariç teşhislerde kısaltma yapılmayacaktır. Reçetede yazılı ilacın/ilaçların yan etkilerini önlemek ve/veya tedaviyi desteklemek amacıyla reçete edilen ilaçlar için ayrıca teşhis aranmayacaktır. Hastanın epikrizinde 255 karakter hangi alan için geçerli? Bu alan yetersiz ne yapmalıyım? soru teknik olarak hizmet sunumu genel müdürlüğü sağlık yazılımları daire başkanlığı alanına girmekle birlikte şubemiz tarafından koordinasyon sağlanarak gerekli düzenlemeler yapılabilecektir. Hekim tarafından e-reçete numarası alınarak oluşturulmuş ancak eczane tarafından karşılanmamış bir e-reçete üzerinde hekim tarafından tekrar işlem yapılabilir mi? Sözleşmeli eczaneden karşılanmadığı sürece reçete üzerinde hekim tarafından her türlü işlem yapılabilir. Kaplıca tedavileri SGK tarafından karşılanmakta mıdır? Kaplıca tedavileri aşağıda belirtilen şartlarla SUT hükümlerine göre ödenmektedir. 1 Kaplıca tedavileri için, resmi sağlık kurumlarınca en az bir fiziksel tıp ve rehabilitasyon veya tıbbi ekoloji ve hidroklimatoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık kurulları tarafından sağlık kurulu raporu düzenlenecektir. Sağlık raporunda tanı, önerilen tedavi, seans ve gün sayısı bilgilerinin yer alması zorunludur. 2 Sağlık Kurulu raporunun düzenlendiği tarihten itibaren 6 ay içerisinde tedaviye başlanamaması halinde yeniden sağlık kurulu raporu düzenlenmesi gerekmektedir. 3 Kaplıca tedavisine gerek görülenler, Sağlık Bakanlığınca işletme izni verilen kaplıca tesislerine müracaat edebilirler. Sağlık Bakanlığınca işletme izni verilmeyen kaplıcalarda tedavi görenlerin, kaplıca tedavilerine ait bedeller Kurumca karşılanmaz. 4 Sağlık Bakanlığınca işletme izni verilen kaplıca tesisleri ile sözleşme yapılıncaya kadar kaplıca tedavilerine ait giderler, hasta tarafından karşılanacak olup tedaviye ilişkin fatura ve sağlık raporuna dayanılarak her bir gün için bir adet olmak üzere, SUT eki EK-2/B Listesinde “ kodu ile yer alan “banyo-kaplıca” bedeli hastaya ödenir. SUT’ ta yer alan diğer işlemler faturalandırılsa dahi bedelleri karşılanmaz. 5 Kaplıca tedavileri ile ilgili yol, gündelik ve refakatçi giderleri SUT un maddesi hükümlerine göre karşılanır Kaplıca tedavilerinde, refakatçi ücreti ödeniyor mu? Raporda/sevk formunda refakatin tıbben gerekli olduğunun belirtilmesi 18 yaşını doldurmamış çocuklar için aranmaz ve tedavinin yapıldığı tesis tarafından refakatçi kalındığının belgelenmesi halinde refakatçinin yol giderleri ve gündelikleri Kurumca karşılanır. Kaplıca tedavisi için alınan sağlık kurulu raporları ne kadar süre ile geçerlidir? 2 Sağlık kurulu raporunun düzenlendiği gün dahil 5 işgünü içinde kaplıca tesisine müracaat edilmesi gerekmektedir. Bu süre içinde kaplıca tesisine müracaat edilmemesi halinde yol gideri ve gündeliklerin ödenebilmesi için yeniden sağlık kurulu raporu düzenlenmesine gerek bulunmayıp, raporun geçerli olduğu süre içerisinde sağlık hizmeti sunucusu tarafından elektronik ortamda veya SUT eki EK-2/F formu sevk belgesi düzenlenmesi ve 5 işgünü içerisinde kaplıca tesisine müracaat edilmesi gerekmektedir. Kaplıca tedavisi için rapor almam gerekir mi? 1 Kaplıca tedavilerine ilişkin yol, gündelik ve refakatçi giderleri, tedavi için düzenlenen sağlık kurulu raporuna dayanılarak karşılanır. 2 Sağlık kurulu raporunun düzenlendiği gün dahil 5 işgünü içinde kaplıca tesisine müracaat edilmesi gerekmektedir. Bu süre içinde kaplıca tesisine müracaat edilmemesi halinde yol gideri ve gündeliklerin ödenebilmesi için yeniden sağlık kurulu raporu düzenlenmesine gerek bulunmayıp, raporun geçerli olduğu süre içerisinde sağlık hizmeti sunucusu tarafından elektronik ortamda veya SUT eki EK-2/F formu sevk belgesi düzenlenmesi ve 5 işgünü içerisinde kaplıca tesisine müracaat edilmesi gerekmektedir. 3 Sağlık Bakanlığınca işletme izni verilmeyen kaplıcalarda tedavi görenlere ve refakatçilerine ait giderler Kurumca karşılanmaz. 4 Raporda/sevk formunda refakatin tıbben gerekli olduğunun belirtilmesi 18 yaşını doldurmamış çocuklar için aranmaz ve tedavinin yapıldığı tesis tarafından refakatçi kalındığının belgelenmesi halinde refakatçinin yol giderleri ve gündelikleri Kurumca karşılanır. 5 Yol giderleri mutat taşıt bedeli üzerinden ödenir. Kaplıca tedavisi için Resmi Sağlık Kurulundan rapor aldım. Ayrıca sevk yaptıracak mıyım? 1 Kaplıca tedavilerine ilişkin yol, gündelik ve refakatçi giderleri, tedavi için düzenlenen sağlık kurulu raporuna dayanılarak karşılanır. 2 Sağlık kurulu raporunun düzenlendiği gün dahil 5 işgünü içinde kaplıca tesisine müracaat edilmesi gerekmektedir. Bu süre içinde kaplıca tesisine müracaat edilmemesi halinde yol gideri ve gündeliklerin ödenebilmesi için yeniden sağlık kurulu raporu düzenlenmesine gerek bulunmayıp, raporun geçerli olduğu süre içerisinde sağlık hizmeti sunucusu tarafından elektronik ortamda veya SUT eki EK-2/F formu sevk belgesi düzenlenmesi ve 5 işgünü içerisinde kaplıca tesisine müracaat edilmesi gerekmektedir. 3 Sağlık Bakanlığınca işletme izni verilmeyen kaplıcalarda tedavi görenlere ve refakatçilerine ait giderler Kurumca karşılanmaz. 4 Raporda/sevk formunda refakatin tıbben gerekli olduğunun belirtilmesi 18 yaşını doldurmamış çocuklar için aranmaz ve tedavinin yapıldığı tesis tarafından refakatçi kalındığının belgelenmesi halinde refakatçinin yol giderleri ve gündelikleri Kurumca karşılanır. Kaplıca tedavisinde, “banyo-kaplıca” bedellerinin ödenmesinde adet sınırlaması var mıdır? Sağlık Bakanlığınca işletme izni verilen kaplıca tesisleri ile sözleşme yapılıncaya kadar kaplıca tedavilerine ait giderler, hasta tarafından karşılanacak olup tedaviye ilişkin fatura ve sağlık raporuna dayanılarak her bir gün için bir adet olmak üzere, SUT eki EK-2/B Listesinde “ kodu ile yer alan “banyo-kaplıca” bedeli hastaya ödenir. SUT’ ta yer alan diğer işlemler faturalandırılsa dahi bedelleri karşılanmaz. Kontrol muayenesinde hastane benden tekrar ücret talep edebilir mi? Hastanın aynı sağlık kurumuna, acil servise başvuruları hariç olmak üzere ayaktan başvurduğu gün dâhil, 10 on gün içindeki aynı uzmanlık dalına diğer ayaktan başvurularında; sadece SUT eki EK-2/A-2 Listesinde yer alan işlemlerin bedelleri faturalandırılabilecek olup SUT eki EK-2/A Listesinde yer alan tutar faturalandırılamaz. Tanıya dayalı işlem sonrası kontroller ve testler 1 Hastanın taburcu olduktan sonraki, aynı sağlık kurumundaki aynı uzmanlık dalında; 10 gün içerisinde yapılan muayeneleri ve bu muayene sonucunda gerekli görülen rutin biyokimyasal, bakteriyolojik, hematolojik, kardiyolojik EKG, EKO, efor ve radyolojik tetkikleri tanıya dayalı ödeme işlem puanına dahil olup ayrıca faturalandırılamaz. Kurum sağlık kurullarının olduğu iller hangileridir? KURUM SAĞLIK KURULLARI BAĞLI BULUNAN İLLER Adana Adana, Hatay, İçel Mersin, Osmaniye Ankara Ankara, Kırıkkale, Çankırı, Kastamonu, Kırşehir, Zonguldak, Karabük, Yozgat, Elazığ, Kars, Ağrı, Bingöl, Bitlis, Diyarbakır, Hakkari, Mardin, Muş, Siirt, Tunceli, Van, Batman, Şırnak, Bartın, Iğdır, Ardahan Antalya Antalya, Isparta, Burdur Bursa Bursa, Yalova, Balıkesir, Çanakkale Eskişehir Eskişehir, Bilecik, Kütahya, Afyonkarahisar Gaziantep Gaziantep, Kilis, Şanlıurfa, Adıyaman İstanbul İstanbul, Edirne, Tekirdağ, Kırklareli İzmir İzmir, Aydın, Manisa, Uşak, Muğla, Denizli Kayseri Kayseri, Nevşehir, Sivas, Malatya Kocaeli Kocaeli, Sakarya, Düzce, Bolu Konya Konya, Niğde, Aksaray, Karaman Samsun Samsun, Ordu, Sinop, Amasya, Tokat, Çorum Trabzon Trabzon, Giresun, Rize, Artvin, Gümüşhane, Bayburt,Erzurum, Erzincan Kurum tarafından geri ödeme amacıyla inceleme işlemi yapılan e-reçetenin eczaneye iadesi yapılmasının gerektiği durumda iade işlemi nasıl yapılabilir? Medula eczane provizyon sisteminde açılan iade ekranından iade işlemleri yapılmaktadır. Kurum tarafından karşılanmayan tedaviler hangi hal ve durumlarda karşılanır, Bunun için şartlar ve yapılması gereken işlemler nelerdir? Kurumca finansmanı sağlanan sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemleri SUT ve eki listelerde belirtilmiştir. SUT ve eki listelerde yer almayan teşhis ve tedavi yöntemlerinin bedellerinin Kurumca karşılanabilmesi için Kurum tarafından uygun olduğunun kabul edilmesi ve Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu tarafından Kurumca ödenecek bedellerinin belirlenmesi gerekmektedir. Mide küçültme ameliyatını kurum karşılar mı? Obezite, by-pass , Obezite, sleeve ameliyatları SGK tarafından karşılanmaktadır. Muayene olduktan sonra ne kadar süre içerinde kontrol muayenesine gitmem gerekmektedir? Hastanın aynı sağlık kurumuna, acil servise başvuruları hariç olmak üzere ayaktan başvurduğu gün dâhil, 10 on gün içindeki aynı uzmanlık dalına diğer ayaktan başvurularında; sadece SUT eki EK-2/A-2 Listesinde yer alan işlemlerin bedelleri faturalandırılabilecek olup SUT eki EK-2/A Listesinde yer alan tutar faturalandırılamaz. Ortodonti tedavi SGK tarafından karşılanır mı? 18 yaşını doldurmuş kişilerin ortodontik diş tedavilerine ilişkin giderler Kurumca ödenmez. Ancak 18 yaşını doldurmuş kişinin ortodontik diş tedavisi 5510 sayılı Kanunun genel sağlık sigortasına ilişkin hükümlerinin yürürlük tarihi öncesinde başlamış ve devam ediyor ise söz konusu tedavi bedelleri karşılanır. Sınıf I, II, III ve ortognatik cerrahide uygulanan ortodontik tedaviler; SUT eki EK-2/Ç Listesindeki “ Tanıya dayalı ortodontik tedavi işlemleri” bölümünde yer alan işlem kodları üzerinden Kurumca karşılanır. Bu işlem kodlarına fonksiyonel, kamuflaj tedavileri ile open-bite, deep-bite, ağız dışı aparey uygulaması, expansiyon tedavileri gibi her türlü ortodontik tedavi ve görüntüleme yöntemleri dahildir. Kurumca ortodontik tedavi bedellerinin ödemesi; “Başlangıç aşaması hastanın ortodontik tedavi planlamasının yapılarak, tedaviye ve tedavi mekaniklerinin uygulanmaya başlanması “Tedavi aşaması uygulanan mekanikler sonrasında planlanan sonuçların alınmaya başlandığı veya belirli bir aşamaya gelmesi” ve “Pekiştirme aşaması tedavinin tamamlanması” olmak üzere üç aşamada yapılır. Adı geçen aşamaların tamamlandığının gösterilmesi ve belgelenmesi halinde her bir aşama için işlem bedelinin 1/3’ü ödenir. “Başlangıç aşaması” ile “Tedavi aşaması” arasında en az 6 ay, “Tedavi aşaması” ile “Pekiştirme aşaması” arasında en az 4 ay süre bulunması gerekir. Reçetemde yazılı olan ilaçları farklı eczanelerden karşılayabilir miyim? Reçete muhteviyatı ilaçlar bölünemez, reçetede yer alan tüm ilaçların aynı eczane tarafından verilmesi ve fatura edilmesi zorunludur. Sağlık Kurulu raporu ile ilaç temin eden hastaların, bu raporları sözleşmeli eczanelere ibraz etmesi zorunlu mudur? Sağlık kurulu raporu elektronik rapor ise eczanelere ibraz edilmesi zorunlu değildir. manuel raporsa eczanelere ibraz edilmesi zorunludur. Sağlık Raporlarının “aslı gibidir” onay işlemleri nasıl yapılacaktır? Sağlık rapor formatları ile bu raporların tasdik, mühür ve diğer uygulamalarında Sağlık Bakanlığı mevzuatı ve medula sistemindeki düzenlemelere uyulacaktır. Medula hastane sistemini kullanan sağlık hizmeti sunucuları raporları elektronik ortamda düzenleyecek ve bu raporlar başhekimlik tarafından elektronik ortamda onaylanacaktır. Sağlık kurulu raporlarına ait istisnai düzenlemeler SUT’ta ayrıca belirtilmiştir. Elektronik ortamda düzenlenmiş raporların fotokopisi Kuruma gönderilmeyecektir. Kullanımı sağlık raporuna bağlı veya katılım payından muaf ilaç/ilaçlar için düzenlenecek reçetelere ait rapor elektronik ortamda düzenlenmemiş ise aslı gibidir onayı yapılmış rapor fotokopisi, fatura ekinde Kuruma gönderilecektir. Aslı gibidir onayı raporu düzenleyen sağlık kurumu veya reçeteyi düzenleyen hekim veya reçeteyi karşılayan eczacı tarafından yapılacaktır. SGK kurumsal hekim şifresi hekimler tarafından nasıl alınacaktır? Kurumumuzca açılan adresinden hekimlerce sisteme girilerek kurumsal hekim şifresi alınabilmektedir. SGK kurumsal hekim şifresi ile hangi işlemler yapılacaktır? Elektronik reçete ve elektonik rapor düzenlenebilecek ve bunlara ait düzeltme işlemleri yapılabilmektedir. Ayrıca hekim tarafından hasta izni alınarak geçmiş bir yıla ait reçete ve rapor bilgileri görüntülenebilmektedir. SGK kurumsal hekim şifresi nedir? Hekimlerin elektronik reçete yazabilmeleri için kurum tarafından sistem üzerinden verilen kişiye özel şifredir. Sigortalı istediği sağlık kuruluşuna gidebilecek mi? 1 Kişiler, SUT’ta belirtilen özel hükümler saklı kalmak kaydıyla Kurum ile sözleşmesi bulunan ayakta ve yatarak tedavi hizmeti sağlayan sağlık hizmeti sunucularına doğrudan veya sevk edilmek suretiyle müracaat edebilirler. 2 Kişilerin, SUT’un fıkrasında belirtilen istisnalar hariç olmak üzere acil haller dışında Kurum ile sözleşmesi olmayan sağlık hizmeti sunucularından aldıkları sağlık hizmeti bedelleri Kurumca karşılanmaz.SUT 5 Ancak, tıbbi malzeme tedarikçileri ve kaplıca tesisleri ile sözleşmeler yapılıncaya kadar bu sağlık hizmeti sunucularından kişilerce alınan sağlık hizmeti bedelleri SUT’ta belirtilen usul ve esaslar dâhilinde kişilere ödenmek suretiyle, serbest diş hekimlikleri ile Kurumla sözleşmesiz resmi veya özel sağlık kurum veya kuruluşlarındaki diş üniteleri ile sözleşme yapılıncaya kadar ise bu sağlık hizmeti sunucularından kişilerce alınan sağlık hizmeti bedelleri Kurum mevzuatı SUT’ta düzenleme yok ise diğer düzenlemeler dahilinde kişilere ödenmesi suretiyle karşılanır. 3 Kurum ile sözleşmeli sağlık hizmeti sunucuları, Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılan kişilerin müracaatlarını ayrım yapmaksızın kabul etmek zorundadır. SUT’a uygun olarak günde 1 kez damaryolu açılıp, aynı gün IV infüzyon, IV ilaç enjeksiyonu gibi işlemleri kaydetmek istediğimizde, aynı anda faturalanamaz hatası alıyoruz. Ne yapmalıyız? Sağlık uygulama tebliğinde yer alan hususlara ilişkin söz konusu işlemler için damar yolu açma, ıv ım enjeksiyon vb. Medula sistemine kurallar tanımlanmıştır. Bu kapsamda sut ile alakalı olarak itirazda bulunan kişiler veya tesisler sağlık hizmetleri daire başkanlığına başvurabilirler. Tıp Fakültesinde doktorum öğretim üyesi oldu için ilave ücret istenilmektedir? Bu yasal mıdır? Yükseköğretim kurumlarına ait sağlık hizmeti sunucularında öğretim üyeleri tarafından mesai saatleri dışında bizzat verilen sağlık hizmetleri için Kurumca belirlenmiş sağlık hizmetleri bedelinin, poliklinik muayenelerinde bir katını, diğer hizmetlerde yüzde ellisini geçmemek üzere, üniversite yönetim kurulu kararıyla öğretim üyelerinin unvanları itibarıyla belirlenen miktarda ilave ücret alınabilir. Ancak alınacak ilave ücret bir defada asgari ücretin iki katını geçemez. Bu oranları bir katına kadar artırmaya Bakanlar Kurulu yetkilidir. Kurum bu fıkra kapsamında ilave ücret alınamayacak sağlık hizmetlerini belirlemeye yetkilidir. Tüp bebek tedavisi için gerekli şartlar nelerdir? İnvitro fertilizasyon işlemleri IVF, 5510 sayılı Kanunun 63 üncü maddesinde tanımlanan “yardımcı üreme yöntemi” olarak kabul edilir. Ovulasyon indüksiyonu OI ve intrauterin inseminasyonu IUI işlemi bu kapsamda değerlendirilmez. İnvitro fertilizasyon IVF 1 Evli olmakla birlikte daha önceki evliliklerinden çocuk sahibi olup olmadığına bakılmaksızın evlat edinilmiş çocukları hariç mevcut evliliğinde çocuk sahibi olmayan genel sağlık sigortalısı kadın ise kendisine, erkek ise bakmakla yükümlü olduğu karısına, en fazla üç deneme siklus ile sınırlı olmak üzere uygulanan IVF tedavilerine ilişkin giderler, aşağıda belirtilen şartların birlikte gerçekleşmesi halinde Kurumca karşılanır. a Yapılan tıbbî tedavileri sonrasında normal tıbbî yöntemlerle çocuk sahibi olamadığının ve ancak yardımcı üreme yöntemi ile çocuk sahibi olabileceğine dair sağlık kurulu raporu düzenlenmiş olması, b 23 yaşını doldurmuş, 39 yaşından küçük, c Uygulamanın yapıldığı merkezin Kurum ile sözleşmeli/protokollü olması, ç En az beş yıldır genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olunan kişi olup, 900 gün genel sağlık sigortası prim gün sayısının olması veya halen genel sağlık sigortalısı olan kadının bu bentteki koşulları taşımaması halinde eşinin gerekli koşulları sağlaması, d Son üç yıl içinde diğer tedavi yöntemlerinden sonuç alınamamış olduğunun Kurumla sözleşmeli/protokollü sağlık hizmeti sunucusu sağlık kurulları tarafından belgelenmesi. 2 IVF tedavisine başlanan kadının IVF uygulama tarihinde embriyo transferinin yapıldığı tarih 40 yaşından gün almış olması durumunda, IVF tedavisine ait bedeller Kurumca karşılanmaz. Ancak kadının 40 yaşından gün aldığı tarihten önce düzenlenmiş geçerli sağlık raporunun bulunması ve rapor tarihinden itibaren 30 gün içinde embriyo transferinin gerçekleştirilmiş olması durumunda, IVF tedavisine ilişkin sağlık hizmetleri Kurumca karşılanır. 3 Kuruma devredilen sosyal güvenlik kurumlarınca daha önce ödenen tüp bebek tedavileri, işlem adetlerinin hesaplanmalarında dikkate alınır. 4 IVF bedellerinin ödenebilmesi için IVF uygulanacak kadında gebeliğin sürdürülmesine engel olabilecek sistemik hastalığın bulunmadığının IVF tedavisi için gerekli sağlık kurulu raporunda belirtilmesi yeterlidir. 5Harp malullüğü kapsamında aylık almakta olan harp malullerinin kendileri ve bunların eşleri, 2330 sayılı Nakdi Tazminat ve Aylık Bağlanması Hakkında Kanuna veya 2330 sayılı Kanun hükümleri uygulanarak aylık bağlanmasını gerektiren kanunlara göre malullük aylığı almakta olan vazife malullerinin kendileri ile bunların eşleri, bu Kanunun 47 nci maddesi ile 5434 sayılı Kanunun 56 ncı maddesi ve mülga 45 inci maddesi kapsamında vazife malulü olarak aylık almakta olan vazife malullerinden ise başkasının yardımı ve desteği olmaksızın yaşamak için gereken hareketleri yapamayacak derecede malul olanların kendileri ile bunların eşleri, birinci fıkranın ç ve d bendlerinde belirtilen şartlar aranmaz. Tüp bebek tedavisinde kaç deneme kurumca karşılanmaktadır? En fazla üç deneme siklus ile sınırlı olmak üzere uygulanan IVF tedavilerine ilişkin giderler Estetik amaçlı yapılan tedaviler karşılamaktadır. Türkiye’deki bütün kaplıcalarda tedavi olabilir miyim? Kaplıca tedavisine gerek görülenler, Sağlık Bakanlığınca işletme izni verilen kaplıca tesislerine müracaat edebilirler. Sağlık Bakanlığınca işletme izni verilmeyen kaplıcalarda tedavi görenlerin, kaplıca tedavilerine ait bedeller Kurumca karşılanmaz. Herhangi bir mesafe sınırlaması yoktur. Üç yıldan az evli çiftler tüp bebek tedavisi alabilir mi? Koşullar arasında 3 yıldır evli olma şartı aranmamış olmakla birlikte, son üç yıl içinde diğer tedavi yöntemlerinden sonuç alınamamış olduğunun Kurumla sözleşmeli/protokollü sağlık hizmeti sunucusu sağlık kurulları tarafından belgelenmesi gerekmektedir. Yeşil kart kapsamında olanlar tüp bebek tedavisinden faydalanabilir mi? Evli olmakla birlikte daha önceki evliliklerinden çocuk sahibi olup olmadığına bakılmaksızın evlat edinilmiş çocukları hariç mevcut evliliğinde çocuk sahibi olmayan genel sağlık sigortalısı kadın ise kendisine, erkek ise bakmakla yükümlü olduğu karısına, en fazla üç deneme siklus ile sınırlı olmak üzere uygulanan IVF tedavilerine ilişkin giderler, aşağıda belirtilen şartların birlikte gerçekleşmesi halinde Kurumca karşılanır. a Yapılan tıbbî tedavileri sonrasında normal tıbbî yöntemlerle çocuk sahibi olamadığının ve ancak yardımcı üreme yöntemi ile çocuk sahibi olabileceğine dair sağlık kurulu raporu düzenlenmiş olması, b 23 yaşını doldurmuş, 39 yaşından küçük, c Uygulamanın yapıldığı merkezin Kurum ile sözleşmeli/protokollü olması, ç En az beş yıldır genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olunan kişi olup, 900 gün genel sağlık sigortası prim gün sayısının olması veya halen genel sağlık sigortalısı olan kadının bu bentteki koşulları taşımaması halinde eşinin gerekli koşulları sağlaması, d Son üç yıl içinde diğer tedavi yöntemlerinden sonuç alınamamış olduğunun Kurumla sözleşmeli/protokollü sağlık hizmeti sunucusu sağlık kurulları tarafından belgelenmesi. 2 IVF tedavisine başlanan kadının IVF uygulama tarihinde embriyo transferinin yapıldığı tarih 40 yaşından gün almış olması durumunda, IVF tedavisine ait bedeller Kurumca karşılanmaz. Ancak kadının 40 yaşından gün aldığı tarihten önce düzenlenmiş geçerli sağlık raporunun bulunması ve rapor tarihinden itibaren 30 gün içinde embriyo transferinin gerçekleştirilmiş olması durumunda, IVF tedavisine ilişkin sağlık hizmetleri Kurumca karşılanır. 3 Kuruma devredilen sosyal güvenlik kurumlarınca daha önce ödenen tüp bebek tedavileri, işlem adetlerinin hesaplanmalarında dikkate alınır. 4 IVF bedellerinin ödenebilmesi için IVF uygulanacak kadında gebeliğin sürdürülmesine engel olabilecek sistemik hastalığın bulunmadığının IVF tedavisi için gerekli sağlık kurulu raporunda belirtilmesi yeterlidir. 5Harp malullüğü kapsamında aylık almakta olan harp malullerinin kendileri ve bunların eşleri, 2330 sayılı Nakdi Tazminat ve Aylık Bağlanması Hakkında Kanuna veya 2330 sayılı Kanun hükümleri uygulanarak aylık bağlanmasını gerektiren kanunlara göre malullük aylığı almakta olan vazife malullerinin kendileri ile bunların eşleri, bu Kanunun 47 nci maddesi ile 5434 sayılı Kanunun 56 ncı maddesi ve mülga 45 inci maddesi kapsamında vazife malulü olarak aylık almakta olan vazife malullerinden ise başkasının yardımı ve desteği olmaksızın yaşamak için gereken hareketleri yapamayacak derecede malul olanların kendileri ile bunların eşleri, birinci fıkranın ç ve d bendlerinde belirtilen şartlar aranmaz. Yoğun bakımda kaldığım süreler için özel hastane benden ücret istemektedir. Bu yasal mıdır? Aşağıda belirtilen sağlık hizmetleri için hiçbir ilave ücret alınamaz Ancak; Yükseköğretim kurumlarına ait sağlık hizmeti öğretim üyesi tarafından verilen 18 yaşını doldurmamış çocuklar hariç olmak üzere; SUT eki EK-2/B ve EK-2/C Listesindeki Koklear implant işlemleri için ilave ücret alınabilir. Ayrıca Yükseköğretim kurumlarına ait sağlık hizmeti sunucularında öğretim üyesi tarafından verilen SUT’un numaralı maddesi kapsamındaki sağlık hizmetleri ve kardiyovasküler cerrahi işlemler için de ilave ücret alınabilir. a Acil servislerde verilen ve SUT eki EK-2/B Listesinde yer alan kod numaralı “Yeşil alan muayenesi” adı altında Kuruma fatura edilebilen sağlık hizmetleri hariç olmak üzere, acil haller nedeniyle sunulan sağlık hizmetleri, b Yoğun bakım hizmetleri, c Yanık tedavisi hizmetleri, ç Kanser tedavisi radyoterapi, kemoterapi, radyo izotop tedavileri, d Yenidoğana verilen sağlık hizmetleri, e Organ, doku ve kök hücre nakillerine ilişkin sağlık hizmetleri, f Doğumsal anomaliler için yapılan cerrahi işlemlere yönelik sağlık hizmetleri, Hemodiyaliz tedavileri, ğ Kardiyovasküler cerrahi işlemler. İstisnai sağlık hizmetlerinde belirtilen işlemler hariç h SUT eki EK-2/B ve EK-2/C Listesindeki Koklear implant işlemlerinden Yol, gündelik ve refakatçi gideri ödenir mi? Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin Kurumumuzca finansmanı sağlanan sağlık hizmetlerine ilişkin yol, gündelik ve refakatçi gideri ödenebilmesi için; a Kişilerin, müracaat ettikleri sözleşmeli sağlık hizmeti sunucusunda yapılan hekim veya diş hekiminin muayenesi veya tedavisi sonrasında, gerekli teşhis veya tedavi cihazlarının veya ilgili branş uzmanının bulunmaması gibi tıbbi ve zorunlu nedenlerle yerleşim yeri dışındaki sağlık hizmeti sunucusuna sevk yapılması, b Sevkin, Kurumca belirlenen istisnalar hariç olmak üzere, sözleşmeli ikinci veya üçüncü basamak sağlık hizmeti sunucusunca yapılmış olması, c Sevkin, elektronik ortamda veya SUT eki “Hasta Sevk Formu” EK-2/F ile veya bu formda istenilen bilgilerin yer aldığı belge tanzim edilerek yapılmış olması sevk belgesinde hekim imza ve kaşesinin dışında ayrıca başhekim onayı aranmayacaktır., ç Sevkin yapıldığı gün dahil 5 işgünü içinde sevk edilen sağlık hizmeti sunucusuna müracaat edilmiş olunması, gerekmektedir.

sgk tarafından karşılanmayan tedavi giderleri